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1、呼吸波形的临床意义 上海市第一人民医院呼吸科汪均陶引言 机械通气的目的： 1、有效的肺泡通气：维持所需的PaCO2 及 PaO2 2、动脉血的氧合作用：维持所需的PaO2 3、预防气压伤：减少肺泡容积（或）压力伤 或使心血管受累的影响减少至最低程度。 4、病人舒适：人机对抗减低到最小程度，减 少镇静剂或肌松剂的用量。 5、呼吸肌获得休息和康复-减少呼吸作 功。 一、流速-时间曲线临床应用1、鉴别呼吸类型2、判断Auto-PEEP是否存在3、衡量病人对支气管扩张药 物的反应4、评估PCV通气时吸气时间5、检查流速触发时回路泄漏 速度6、区分呼吸类型二、压力-时间曲线临床应用1、呼吸机触发的指令通
2、气 VIM、病人触发的指令通气 PIM2、自主呼吸，压力支持通气 PSV3、压力控制通气PCV4、估算平台压5、评估吸气触发所做功6、评价整个呼吸时相，调节 峰流速7、测算静态呼吸力学参数三、容量-时间曲线临床应用 判断肺内气体的阻滞或泄 漏四、压力-容量环1、呼吸类型：指令通气、自 主呼吸、辅助通气2、临床应用（1）吸气相面积，估算 吸气触发所做功（2）估算Flow-by的效果 五、流速-容量环临床应用 衡量对支气管扩张药物的 反应（3）估算顺应性，估测 阻力（4）判断肺有无过度膨 胀（5）衡量压力支持的调 节水平一、流速时间波形流速通常在呼吸机的回路中测定。流速（量）传感器测量 范围从-3
3、00LPM+150LPM，要求防止机械伪差，潮湿 和呼吸分泌物。 流速时间曲线临床应用：可检测在定容型通气时的呼吸流速的波型；判断内源性 PEEP（Auto-PEEP,PEEPi）;对支气管扩张剂的疗效作出 评估,在定压型通气时（PCV）测算出吸气时间;检查流速 触发时回路中的泄漏率和鉴别呼吸类型。 原理 流速时间曲线反映了吸气相和呼气相各自的流速变化， 流速的单位为升/分（纵轴），而时间单位为秒（横轴） ，横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速， 呼吸机输送的容量是流速在时间上积分计算而得且等于流 速曲线下面积。 流速LPM时间14532图1 流速曲线（方波）- 机械呼吸 吸气相呼气
4、相在图2呼气流速中 由于呼吸回路的特性的固定，呼气流速的形态一般是固定 的。在呼气流速图形上，其振幅，持续时间，和流速形态 是由肺顺应性，呼吸阻力和病人的体力等因素所决定。 图2 呼气流速曲线 51234TCT流速LPM吸气相呼气相TIME2、流速波形在临床上的应用（1）在定容型通气中可检测通气时呼吸流速的波形，见 图3 图3 方形波，递减波，递增波，正弦波（VCV） 流速LPM流速LPM吸气相呼气相吸气相呼气相TIMETIME(2)可检测出内源性PEEP（Auto-PEEP, PEEP）婴儿，婴 童，45岁以上的成人，平卧位，在呼气末一般均存在着 PEEP，正常值小于3cmH2O。在呼气流速
5、曲线中：当呼 吸频率过快，呼气时间过短，仅比通气（或小气道存在病 变）时，呼气流速均不能回复到零。见图4 图四.Auto-PEEPVVVLPMLPMLPMACBTIMETIMETIME(3)对支气管扩张剂的疗效作出评估使用支气管扩张剂后， 根据呼气峰流速的大小和呼气流速回复到零所需用的时间 长短，可对支气管扩张剂的疗效作出评估。见图5 图5.对支气管扩张药物的反应VLPMABVLPMAB吸气相呼气相吸气相呼气相TIMETIME（4）在PCV通气时评估PCV的吸气时间：PCV通气时需 有足够的吸气时间才能保证潮气量。见图6 图六.调节吸气时间VLPMABTIMETIME吸气相呼气相TIME（5）
6、检查流量触发时回路中的泄漏率：在使用流量触发 辅助通气时，通气吸气流速曲线来判断呼吸回路有无泄漏 。并可通过调整基础流量加以补偿，见图7 图七.泄漏速度VLPM吸气相呼气相TIME（6）鉴别呼吸类型：根据吸气流速的形态和呼气流速的 峰值大小，时间长短来判断呼吸类型，见图8 图八.F-T曲线鉴别呼吸类型VLPM吸气相呼气相TIME二、压力时间曲线 压力通常在呼吸机回路（如丫形管处，吸气端或呼 气端）中测量。虽然气管插管的管子在总气管内分隔出来 ，但压力仍与气道压力有关，压力传感器可测至 150cmH2O，而且应是抗湿化，抗液体或病人的分泌物。压力时间曲线的临床应用：区分呼吸类型，计算平 台压，评
7、估吸气触发所作功，评估整个呼吸时相，调节峰 流速，计算静态呼吸动力学的参数。 1、原理压力的定义为一单位面积所受之力，压力单位是 cmH2O(mbar)（纵轴）缩写为Paw或Pcirc，时间单位为 秒（横轴）见图9 图九.压力-时间曲线（VCV流速恒定方波）在图9中在吸气开始时，A至B点的压力明显增加是 由于从呼吸机至肺整个系统的阻力所致，此压力即 为克服阻力的压力。在C点处呼吸机提供预置潮气量，呼吸机无进一步的输 送气体流量。（V=0），此时的压力为峰压代表充气压 力，对抗气流的压力和肺扩张的压力。平台压力的大小决定于肺顺应性和潮气量大小而定 ，代表了需要扩张肺泡的压力，因肺泡处于气通的下游
8、 ，最大肺泡压是平台压而非峰压。D点至E点压力轻微下降可能是由于肺部充气和系统 内泄漏所致。 在平台期无气体供应到肺，且吸气流速是零。 呼气开始于E点，呼气是被动过程，靠胸廓弹性回缩力 迫使空气超过大气压而排出肺外。呼气结束，压力再次回复到呼气末水平 （F=PEEP） 。呼气末正压（PEEP）除可以克服正常存在的内源性 PEEP，打通小气道以利肺泡通气，尚可防止有病的肺泡 萎陷和增加功能残气（ERC）有利于扩大气体交换面积。此外，平均气道压（mean Paw）代表在时间上的平均 压力，在正压通气时表示肺泡通气和心脏灌注这两者相关 较好。它受Ppeak, PEEP和I/E比的影响，见图10 图十
9、.平均气道压平均气道压是通过曲线下区域面积计算而得 PAWcmH2OABC PIPTIME2、压力时间曲线在临床上应用 （1）区分呼吸类型通过压力时间曲线可以鉴别出以下多种呼吸模 式：图十一.VIM不采用流速触发状态下，压力曲线上升前（A）无反方向 斜坡出现，说明该通气为“呼吸机触发的指令通气”。*注意：通常在呼吸机触发的指令通气压力曲线图中无法 观察到有无Flow-by(流速触发）出现。PAWcmH2OATIME图十二.PIM可以观察到在压力曲线上升前即刻出现的压力下降，这说 明由病人触发的指令通气中病人的吸气能力大小。*注意：若采用Flow-by功能，PIM的曲线中将无反方向的 压力下降坡
10、，因为流速触发的目的就是为了帮助病人触发 ，消除病人触发呼吸时所作的功。PAWcmH2OATIME图十三.自主呼吸压力曲线中出现低幅的波动显示病人有自主呼吸，负向压 （A）表示病人吸气，而后的正向压（B）代表呼气。PAWcmH2OABTIME图十四.压力支持压力上升到平台状态，并显示不同吸气时间的吸气波型即 压力支持通气。（即有平台波出现的吸气相）PAWcmH2O平台TIME图十五.压力控制通气压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气 。图十五显示出压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为 压力控制通气曲线。PAWcmH2O平台TIME（2）估算平台压力在采用压力控制通气或压力支持通气
11、时，若无法达到 平台压力（A），表明有漏气或流速不够。图十六.平台压力PAWcmH2OATIME（3）评估吸气触发所作的功图十七.触发所作的功在图十七中，低于基础压力的下降值（A）及下降所延续 时间显示病人触发呼吸机时吸气能力的大小。APAWcmH2OTIME（4）评价整个呼吸时相图十八显示不同的呼吸时间状态。从AB是吸气时间， 从BC是呼气时间。假如下一个吸气相（D）开始前压力 仍没有回复到基线压力，说明该呼气时间可能不足。图十八.计算呼吸时间PAWcmH2OABCDTIME（5）调节峰流速图十九.调节峰流速在定容通气时，压力上升的速度（曲线斜率）受峰流速影 响，（A）压力上升的“滞后”，说
12、明设定流速不足，而（ B）压力的迅速上升同样也说明预设流速过高。PAWcmH2OABTIME（6）测算静态呼吸动力学参数图二十.测算静态值说明一个稳定的静态平台压的测量值可以反映肺区膨胀所 需的压力值。PIP（吸气峰压A）与静态平台压（B）间的 压力差值反应出因病人状况和插管所引起的流速阻力大小 （压力=A-B）。PAWcmH2OABTIME三、容量时间曲线容量的定义是气体以升为单位的量，一般是由流速（量） 讯号的积分而测定的，容量单位为毫升或升（纵轴），时 间单位为秒（横轴）。 图二十一.容量时间曲线VTLITERSAB吸时间呼时间TIME1、原理：在图21中在VCV图形中上升肢代表了容量输
13、送到病人回路 中，即需预置的潮气量，且回路的顺应性已自动补偿。在 PCV图形，容量的大小决定于压力，吸气时间和肺阻抗的 互相间的影响。图形中的下降肢代表了总的呼出潮气量。典型的呼出容量 等于吸入容量，除非存在着漏气，回路脱开或病人有严重 的气体滞留。 回路顺应性自动补偿。在容量切换方式中，新生代的呼吸 机对因呼吸回路扩张而损失的输送容量，在每次呼吸时均 能自动补偿此丧失之量。图22证明当自动补偿时，病人的 顺应性也发生变化的图形，吸入气容量图形稍大预置的潮 气量 图二十二.容量自动性补偿（伴有流速，压力同步波形）VTVPAWTIMETIME2、容量时间曲线在临床应用从容量时间曲线中我们可以判断
14、以下情况：（1）肺内气体阻滞（2）病人回路（呼吸管道）的气体泄漏图二十三.气体的阻滞及泄漏VTLITERSATIME四、压力容量曲线（PV环）容量与压力的关系，反映了顺应性（CVP），在 图23中，横轴代表压力，正压代表机械正压通气，负压代 表自发呼吸力。纵轴代表潮气量， 图二十四.强制通气的P-V环PAWcmH2OABVTLITERS1、原理（1）静态的P-V环（经典的）静态的P-V环（压力-容积曲线）是由“精密定标筒”的方法 所获得已知的有关PV环大多数是根据此法所测。 图二十五.由注气桶法测出的P-V环PV环的上、下折返点容量对压力的关系反映了顺应性（C=V/P），如此， PV环即说明当
15、容积增加时，顺应性是如何发展的。从PV 环中可获得下折返点和上折返点。一般认为通气应尽可能在顺应性线性区域内发生（B）。 当肺的个别区域复张且共同工作时其结果是发生危险剪切 力，使肺泡发生撕裂伤。图二十六：静态PV环上、下部折返点与压力的关系 （2）、通气中的动态PV环在通气中所产生的PV环并非这种情况，呼吸气体流速所 产生的附加压力梯度是由于管子，气道原有的阻力所致。 图二十七：管道的阻力在PV环中对压力的影响 吸气阻力所导致的压力的下降在流速恒定情况下也保持恒 定因吸气环的陡直度只反映胸廓和肺的弹性阻力。所画出 有关顺应性的结论，它仍保留其原来的形状。 图二十八：吸入气流速与PV环中对压力
16、的影响 （3）、流速恒定的容量控制通气在吸气时，肺被预设的恒定流速来充气，在此过程中呼吸 系统的压力是逐步增加，肺内的压力增至相等程度，在吸 气末肺内压力达到和呼吸系统的压力一样的水平（平台压 力），见图16。 图二十九：定容型通气的PV环（流速恒定） （4）、压力控制通气（递减波） 在吸气开始时，呼吸机产生比肺内较大的压力，并在整个 吸气过程中由呼吸机保持恒定。这种压力差的结果使空气 进入肺内，而肺的容积缓慢地增加。当容积增加，肺内压 力也增加。而肺内压力和呼吸机之间的压力差异也就变小 。 图三十：递减波形成的原理 在整个吸气过程中，由呼吸机保持呼吸系统的压力在一个 恒定水平，在压力控制通气中，PV环多少有点似方盒形 状， 图三十一：定压型通气中方盒形PV环 在吸气开始（A）到吸气结束（B）之间所画连接直线的 陡直度并不能代表动态顺应性的测量 2、临床应用观察压力-容量曲线可以得知以下信息：（1）吸气相面积值（2）触发所作的功（3）
