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1、正确评价 - -受体阻滞剂受体阻滞剂在冠心病中的地位小型哺乳动物如鼠类、兔类等心率很快， 每分钟可达数百次，但它们的寿命仅1-3年 大的哺乳动物如鲸体重很大，心率慢，每 分钟仅20次左右，其寿命却可达30-40年 乌龟寿命可长达177年，它的每分钟心跳仅为6次，一生心脏共跳动约5.6亿次 令人惊奇的是，所有哺乳动物(人除外)一生 的心跳次数基本一样，大约是7.3亿次左右The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:“-blockers were the greatest breakthroug
2、h when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自从200年前发现洋地黄以来，-受 体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突 破”1988年Sir James Black获得诺贝尔医学生理学奖 - -受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制 -受体阻滞剂具有无与伦比的心脏保护作用心脏保护作用 国际高血压指南 - -受体阻滞剂始终是受体阻滞剂始终是首选或一线药物首选或一线药物 - -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践主要内容-阻滞
3、剂的作用机制 降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值 降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 - -受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制 -受体阻滞剂具有无与伦比的心脏保护作用心脏保护作用 国际高血压指南 - -受体阻滞剂始终是受体阻滞剂始终是首选或一线药物首选或一线药物 - -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践主
4、要内容高血压病的一级预防高血压病早期受体阻滞剂的应用？ 高血压病早期已有交感神经系统的过度激活 受体阻滞剂在高血压病一级预防对心脏的保护作用从未被超越 如何识别高血压病早期 晚期？高血压病早期仍应及早应用受体阻滞剂 冠心病高危患者 心梗后患者 心衰患者 室上性和室性心律失常 心源性猝死 糖尿病高血压病的二级预防ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（ 2002年版，推荐水平“Class I”）阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目标 270
5、00）10%5%死亡 (07天)再梗死心脏骤停 (或室颤)累计事件早期-阻滞剂治疗组 对照组513 13815 (3.7%)586 13721 (4.3%)308 11025 (2.8%)371 11066 (3.4%)306 13776 (2.2%)355 13706 (2.6%)1127 12954 (8.7%)1312 12738 (10.3%)相对危险 (%)：14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4) 绝对疗效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4) 2P： 0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够
6、耐受心脏选择性的 1-阻滞剂。二级预防： -阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ） 接受或未接受再灌注治疗的患者 病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者 所有各种年龄组的患者 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者， 仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防心脏猝死IA预防和治
7、疗室性心律失常IIaB猝死猝死高血压一级预防高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510(p=0.017, n=3 234)MAPHY 研究 危险性降低 30%累计数量.美托洛尔组猝死危险性降低美托洛尔组猝死危险性降低急性心肌梗死后急性心肌梗死后 二级预防二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002, n=5 474) 随访年数123 Follow-up Months5个研究荟萃分析 危险性降低 42%心力衰竭心力衰竭安慰剂美托洛尔 CR/XL61218(p=0.0002, n=3 991)MERIT-HF 研究 危险性降低 41%12累计数量.120Olsson G et al Am J Hyper
8、tens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累计百分比50猝死ESC 2004 -阻滞剂专家共识疾病 指征 类别 证据水平AMI 一级预防 I AAMI后 一级预防 I A心衰 一级、二级预防 I A扩张性心肌病 一级、二级预防 I A长QT综合征 一级预防 I B糖尿病- 这类人群常常不用或少用受体阻滞剂- 实际上糖尿病患者应用受体阻滞剂受益更大对II型糖尿病的顾虑1型和2型糖尿病患者死亡原因Sawicki PT J Intern Med 1998;243:49随访期间死亡原因1型糖尿病患者
9、伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者 (%)心血管事件 52 46脑血管事件 18 15败血症 9 11恶性肿瘤 0 8低血糖血症 6 0其他 15 20-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响 糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛尔155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2)合计 7391*396
10、 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%* 非糖尿病患者6559例，糖尿病患者832例受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者受体阻滞剂/非糖尿病 受体阻滞剂/糖尿病 无受体阻滞剂/非糖尿病 无受体阻滞剂/糖尿病生存率%时间（天数）10090800 060120180240300360Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 受体阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究 1250IS
11、IS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低Deedwania P, et al. ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率 21% 15% 29%Risk reduction* 美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490）* Time to first event* Time to first event5-5-15-2
12、5 - -受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制 -受体阻滞剂具有无与伦比的心脏保护作用心脏保护作用 - -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践主要内容 选择选择 - -受体阻滞剂的最佳人群受体阻滞剂的最佳人群 选用临床试验证实有效的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 必需达到有效的必需达到有效的 - -阻滞（阻滞（effective effective - Blockade- Blockade）的剂量）的剂量 - -受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症 - -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 冠心病 心绞痛 ACS 心肌梗死 CAD二级预防 糖尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和
13、室性心律失常（快速性）-阻滞剂的最佳人群 （1 ）强适应症（Class I） 高血压伴冠心病危险因素者 高血压伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围术期高血压 青少年和妊娠妇女（BP170/110 mmHg） 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80%-阻滞剂的最佳人群 （2）-阻滞剂的最佳人群 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ） 糖尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压伴冠心病危险因素者 高血压伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围术期高血压 青少年和妊娠妇女（BP170/110 mmHg） 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80% 选择选择 - -受体阻滞剂的最佳人群受体阻滞剂的最佳人群 选用临床试验证实有效的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 必需达到有效的必需达到有效的 - - 阻滞阻滞（effective effective - Blockade- Blockade）的剂量）的剂量 - -受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症 - -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床
