《新主动脉夹层》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新主动脉夹层（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主动脉夹层主动脉夹层血管外科血管外科 王鹏王鹏主动脉夹层简介主动脉夹层简介主动脉夹层主动脉夹层(aortic (aortic dissection) dissection) 即主动脉动即主动脉动 脉壁夹层形成，过去脉壁夹层形成，过去 曾称为主动脉夹层动曾称为主动脉夹层动 脉瘤脉瘤(dissection aortic (dissection aortic aneurysm)aneurysm)。系指由各。系指由各 种原因造成的主动脉种原因造成的主动脉 壁内膜破裂，血流进壁内膜破裂，血流进 入主动脉壁内，导致入主动脉壁内，导致 血管壁分层，剥离的血管壁分层，剥离的 内膜片分隔形成内膜片分隔形成“ “
2、双腔双腔 主动脉主动脉” ”。 主动脉夹层简介主动脉夹层简介1. 1.夹层撕裂部位可位于主动脉的任何部位，在夹层撕裂部位可位于主动脉的任何部位，在 峡部发生率较高；峡部发生率较高； 2. 2.主动脉夹层存在多个破口，所以真假腔之间主动脉夹层存在多个破口，所以真假腔之间 会有多个部位相沟通；会有多个部位相沟通； 3. 3.由于撕裂的部位及累及的内脏动脉不同，其由于撕裂的部位及累及的内脏动脉不同，其 临床表现和预后也会有很大的区别；临床表现和预后也会有很大的区别； 4. 4.急性的主动脉夹层病死率极高达急性的主动脉夹层病死率极高达80%80%，是一，是一 种危及生命的主动脉急性病变。种危及生命的主
3、动脉急性病变。内容简介内容简介一一. .症状体征症状体征 二二. .发病机制发病机制 三三. . 病理病因病理病因 四四. .检查方法检查方法 五五. .并发症并发症 六六. .分期、分型分期、分型 七七. .治疗原则及方法治疗原则及方法 八八. .预后预后一一. .症状体征症状体征n特点：n多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 n疼痛n出血症状n缺血症状n压迫症状n心功能不全症状一一. .症状体征症状体征疼痛：急性主动脉夹层患者）突发，一开始即达高 峰）剧烈，病人辗转不安 ，镇痛剂不能完全缓解疼 痛）持续：可持续数天）移动：常从前胸近胸 骨处开始，随着夹层的扩 展疼痛部位发生移动）伴随症状：恶心、
4、呕 吐、冷汗一一. .症状体征症状体征1. 1.疼痛多以突发性、剧烈性的胸背部疼痛为疼痛多以突发性、剧烈性的胸背部疼痛为首首 发表现；发表现； 2. 2.性质为性质为撕裂样、针刺样或锐性疼痛，有时因撕裂样、针刺样或锐性疼痛，有时因 夹层撕裂向主动脉延伸而感到疼痛的移位夹层撕裂向主动脉延伸而感到疼痛的移位 ； 3. 3.定位：胸前区定位：胸前区升主动脉；背部疼痛升主动脉；背部疼痛 降主动脉；降主动脉； 4. 4.慢性夹层患者往往无疼痛表现。慢性夹层患者往往无疼痛表现。一一. .症状体征症状体征n n缺血缺血：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不 安、大汗淋漓、面色苍白、
5、心率加速，但安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但 血压常不低或反而升高血压常不低或反而升高，约有，约有80%80%90%90%以以 上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。 不少病人原有高血压者起病后疼痛使血压不少病人原有高血压者起病后疼痛使血压 更高。更高。低血压低血压，常是夹层分离导致心包填，常是夹层分离导致心包填 塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹 层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时 ，则不能准确测定血压而出现，则不能准确测定血压而出现假性低血压假性低血压 。一一. .症状体征症状
6、体征分支动脉闭塞及压迫症状：分支动脉闭塞及压迫症状： 1. 1.心血管系统：主动脉瓣反流心血管系统：主动脉瓣反流 、脉搏异常、心绞痛或心肌梗死、脉搏异常、心绞痛或心肌梗死 、上腔静、上腔静 脉综合征脉综合征 2. 2.呼吸系统：血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸系统：血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难呼吸困难或或 咯血等，有时可伴有出血性休克。咯血等，有时可伴有出血性休克。3. 3.神经系统：头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉神经系统：头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉 返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳返神经，可出现声嘶；
7、压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)(Horner)综合综合 征等。征等。 4. 4.消化系统：夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大消化系统：夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大 呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血；累呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血；累 及肠系膜下动脉表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；及肠系膜下动脉表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现； 5. 5.泌尿系统：腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起泌尿系统：腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能急性肾功能障碍或肾障碍或肾 性高血压
8、等。性高血压等。二二. .发病机制发病机制主动脉中层囊性变性导致主动脉反复主动脉中层囊性变性导致主动脉反复 屈曲、高血压施加于主动脉的血流动力学屈曲、高血压施加于主动脉的血流动力学 作用及外伤等因素，使主动脉内膜撕裂形作用及外伤等因素，使主动脉内膜撕裂形 成夹层血肿。主动脉腔内血液进入中层，成夹层血肿。主动脉腔内血液进入中层， 将内膜与中层分离开来，这种管壁的分离将内膜与中层分离开来，这种管壁的分离 一般向动脉远端发展，也可短距离逆行向一般向动脉远端发展，也可短距离逆行向 上延伸破入心包或破入胸膜腔、纵隔、腹上延伸破入心包或破入胸膜腔、纵隔、腹 膜后等，导致严重并发症。膜后等，导致严重并发症。
9、三三. . 病因病因1. 1.主动脉中层囊性变性：被认为是主动脉夹层的先主动脉中层囊性变性：被认为是主动脉夹层的先 决条件，尤其多见于决条件，尤其多见于MarfanMarfan综合征和综合征和Ehler-DanlosEhler-Danlos 综合征、梅毒性性主动脉炎。综合征、梅毒性性主动脉炎。 2. 2.高血压：是导致夹层的重要因素，约半数近端和高血压：是导致夹层的重要因素，约半数近端和 几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压，急性发几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压，急性发 作时都有血压升高。作时都有血压升高。 3. 3.外伤外伤 ：直接外伤、钝挫伤可致主动脉局部撕裂、：直接外伤、钝挫伤可致主动
10、脉局部撕裂、 血肿而形成主动脉夹层。血肿而形成主动脉夹层。 4. 4.医源性损失：主动脉内插管或主动脉内球囊反搏医源性损失：主动脉内插管或主动脉内球囊反搏 插管均可引起主动脉夹层。插管均可引起主动脉夹层。三三. . 病理病因病理病因患者女性，患者女性，6565岁，既往高血压病岁，既往高血压病3030年，血压年，血压 最高为最高为220/100mmHg220/100mmHg， 20142014年年8 8月份因胸部月份因胸部 不适住院诊断冠心病、不稳定型心绞痛，不适住院诊断冠心病、不稳定型心绞痛， 口服冠心病二级预防用药，近期因眼底出口服冠心病二级预防用药，近期因眼底出 血停用阿司匹林肠溶片血停用
11、阿司匹林肠溶片。四四. .检查方法检查方法1. 1. 二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临 床价值，优于床价值，优于CTCT扫描和动脉造影。扫描和动脉造影。 2. CT2. CT动脉重建动脉重建CTACTA对降主动脉夹层准确性高，但对对降主动脉夹层准确性高，但对 主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳 性或假阴性；了解主动脉夹层的破口位置及主动性或假阴性；了解主动脉夹层的破口位置及主动 脉分支血管受累情况。脉分支血管受累情况。造影剂造影剂肾毒性肾毒性 3. 3.主动脉造影主动脉造影 目前多采用经动脉逆
12、行插管造影的方目前多采用经动脉逆行插管造影的方 法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、 明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不 全的严重程度等，大多数全的严重程度等，大多数外科医生外科医生仍认为在确立仍认为在确立 诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的 。 四四. .检查方法检查方法补充说明：补充说明： 1.MR1.MR主动脉重建对夹层的诊断并不低于主动脉重建对夹层的诊断并不低于 ，但因患者疼痛等症状很难完成，但因患者疼痛等症状很难完成 分钟的检查。分钟的检
13、查。 完善心电图及心肌酶谱的检查排除心梗完善心电图及心肌酶谱的检查排除心梗 等疾病；等疾病； 另需排除纵膈肿瘤、心包炎、肺栓塞等另需排除纵膈肿瘤、心包炎、肺栓塞等 。四四. .检查方法检查方法五五. .并发症并发症主动脉夹层引发缺血、压迫累及主要分支动主动脉夹层引发缺血、压迫累及主要分支动 脉时表现：腹腔动脉、肠系膜动脉时引起脉时表现：腹腔动脉、肠系膜动脉时引起 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便；压迫颈恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便；压迫颈 交感神经节引起交感神经节引起HornersHorners综合征；压迫喉返综合征；压迫喉返 神经引起神经引起声音嘶哑声音嘶哑；压迫上腔静脉引起上；压迫上腔静脉引起
14、上 腔静脉综合征；累及肾动脉引起血尿、肾腔静脉综合征；累及肾动脉引起血尿、肾 功能急性障碍及肾缺血后血压升高。功能急性障碍及肾缺血后血压升高。六六. .分期、分型分期、分型分期：n急性期n起病2周以内为急性期 n慢性期n起病超过2月为慢性期n亚急性期n主动脉夹层 2周2月以内六六. .分期、分型分期、分型n nDebakeyDebakey I I 型：内膜型：内膜破口破口位于位于升主升主 动脉动脉，扩展范围超越，扩展范围超越主动脉弓主动脉弓，直，直 至至腹主动脉腹主动脉，此型最为常见；，此型最为常见；n nDebakeyDebakey II II型：内膜型：内膜破口破口位于升主位于升主 动脉，
15、扩展范围局限于升主动脉或动脉，扩展范围局限于升主动脉或 主动脉弓；主动脉弓；n nDebakeyDebakey IIIIII型：内膜破口位于降主型：内膜破口位于降主 动脉峡部，扩展范围累及降主动脉动脉峡部，扩展范围累及降主动脉 或和或和腹主动脉腹主动脉。n nStanfordStanford大学的大学的DailyDaily等将等将胸主动脉胸主动脉 夹层动脉瘤夹层动脉瘤分为两型：分为两型：n n凡升主动脉受累者为凡升主动脉受累者为stanfordstanford A A 型型 （包括（包括I I 型和型和II II型），又称近端型；型），又称近端型；n n凡病变始于降主动脉者为凡病变始于降主动脉
16、者为 stanfordstanford B B 型（相当于型（相当于DeBakeyIIIDeBakeyIII型型 ），又称远端型。），又称远端型。A A型约占全部病型约占全部病 例的例的2/32/3，B B型约占型约占1/31/3。七七. .治疗原则及方法治疗原则及方法一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。 治疗的目的是减低治疗的目的是减低心肌收缩力心肌收缩力、减慢左室、减慢左室 收缩速度（收缩速度（dv/dtdv/dt）和外周动）和外周动脉压脉压。治疗目。治疗目 标是使标是使收缩压收缩压控制在控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100 120mmHg)120mmHg)，心率心率60607575次次/min/min。这样能有。这样能有 效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，效地稳定或中止主动脉夹层的
