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1、情景模拟在高危跌倒 病人管理中的应用跌倒概念 跌倒是指突发、不自主、非 故意的体位改变，倒在地上 或更低的平面上。 跌倒包括以下两类： （1）从一个平面至另一个平 面的跌落； （2）同一平面的跌落。跌倒的危害 跌倒是我国伤害死亡的第四位， 而在65岁以上的老年人中则为 首位； 跌倒造成沉重的疾病负担，跌倒 除了导致老年人死亡外，还导致 大量残疾，并且影响老年人的身 心健康； 在医院还可能导致医患纠纷，延 长住院天数及增加医疗费用。认识跌倒 老年人跌倒的发生并不是一种意 外，而是存在潜在的危险因素； 老年人跌倒是可以预防的，有效 的干预措施可降低老年人跌倒的 发生。跌倒的主要场所 病床旁 37.
2、2 厕所 44.1 原因分析 1、床旁、厕所是改变体位最多的地方 2、无行走能力的人下床最易在床旁跌 倒 3、床位未固定 4、厕所地面潮湿、拥挤跌倒的高危时间 15：00-21：00 各种治疗工作结束 ，离床锻炼机会多 00：00-07：00 护理人力减少、清 晨血压升高、好发心律失常跌倒内在因素 与病人疾病相关 与病人健康相关 与病人心理相关 与使用药物相关与病人疾病相关 神经系统疾病 中风、精神错乱、颅脑外伤后、帕金 森综合征 关节肌肉疾病 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 内环境紊乱 脱水、糖尿病低血糖 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力 体位性低血压与病人健康有关 年龄 营养不良、体
3、质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐 杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降与病人心理相关 缺乏自信或害怕跌倒 对风险的认知态度 精神上的意识欠情或躁动不安 忧郁与药物相关 抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等 ） 抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等） 血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁） 单胺氧化酶抑制剂 镇静催眠药 （安定） 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等） 心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽） 利尿剂、泻药 饮酒药物因素 药名作用机制作用时间 缓泻剂增加病患如厕的机率由病床至如厕的整个过 程
4、鸦片类 止痛剂降低警觉心、影响认知功能、镇静作用 、肌肉松弛、眩晕第一次使用 剂量改变时 降压药低血压、体位性低血压、减少脑部灌注 量、肌肉无力、眩晕开始使用；改变药物、 剂量；合并使用多种降 压药时 ；其他因素造成 血压不稳定 镇静安 眠药嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运 动失调、延缓反应时间长效短效，prn使用时 ，改变剂量；夜晚如厕 ；晨起下床抗精神 病药物锥体外症候群、运动不能、体位性低血 压、镇静、延缓反应时间 、抗胆碱作 用 降血糖 药低血糖症狀、眩晕最近开始使用，改变剂 量时药物因素 药名作用机制作用时间 利尿剂增加病患如厕的频率、低血压、电解质 不平衡 抗抑郁药锥体外症候群、
5、运动不能、体位性低血 压、镇静、延缓反应时间 、抗胆碱作用抗癫痫药镇静作用、嗜睡、眩晕、运动失调 抗胆碱药低血压、体位性低血压、散瞳、镇静、 嗜睡、神智不清、精神混乱、幻觉麻醉药品镇静作用、肌肉松弛、血压降低、可逆 性的意识丧 失术后1-3天抗组织 胺 药因可能影响情绪、速度、注意力、警觉 、活动力等、嗜睡、认知障碍傍晚服用，作 用可持续到第 二天跌倒外在因素 光线不足 地面湿滑（浴室、厕所） 不良临床警报系统 不适当辅助器具 不适当使用床栏跌倒外在因素 病室走廊堆积杂物 环境改变 缺乏或未使用适当的约束工具 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制正确陪护的重要性 陪护者对协助病人的日常生活起主要作
6、 用 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和 培训，部分对护理指导的遵从性低。 多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比 无陪护者多。正确陪护的重要性 主要原因：1、认识不足。不知如何正确使用床栏 致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外， 以致病人在厕所里跌倒2、异性子女照护病人如厕之困境3、病人不愿叫醒家属协助4、病人以及家属低估其跌倒的风险。干预措施 风险评估 健康教育 防范意识 功能锻炼 疾病治疗 改善环境跌倒危险因子评估表危险因子（可多选） 分数 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、 眼底病、复视） 1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄65岁 1体能虚
7、弱（生活能部分自理，白天过半时间要 卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物（散瞳剂、镇静安 眠剂、降压利尿剂、阵挛抗癫剂、麻醉止痛剂） 1住院中无家人和其他人员陪伴 1 初始评估：凡新入院或转科病人 责任护士均需根据住院病人跌 倒/坠床危险因子评估表进行 风险评估，评估当班完成，跌倒 评分具体分值记录在护理记录单 上。 再评估：评分4分的病人均须根据 住院病人跌倒/坠床危险因子评估 表每日进行再评估。转入病人、 病情变化、跌倒/坠床后或跌倒/坠 床风险因子项目发生改变等情况下 要及时评估，并记录。完全被动卧位者可排除跌倒/ 坠床高危性。健康教育 教育病人跌倒的风
8、险以及认识自身 行动的限制 教导病人采取渐进式活动以改变姿 势 告知病房设备位置并教导如何寻求 协助 所需物品放在伸手可及的范围 教导使用警报器和呼叫铃 穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用 的鞋子 指导病人增加下肢肌力的方法防范意识培养 对跌倒高风险的病人，护士应患者 与家属进行沟通，将患者病情、可 能跌倒的危险因素、护理采取的措 施做详尽的说明，以取得理解和配 合。 对认知障碍、生活自理能力差、有 跌倒史的患者，日常活动（如起床 、散步、如厕、洗澡等）应确保随 时有人照顾。 醒目的防跌倒警示改善环境 改善照明，电灯开关应设于伸手可及 处，装置自动感应灯 台阶和地面斜面落差处应清晰易辨， 可装设扶
9、手 地面 厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、 呼叫器等 穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋 子 病裤应长短合适 医疗设备的安全 定期巡视病人地面 保持地面清洁干燥 清洁地面后应使用屏障或放置“地面 湿滑”警示牌 病室内使用防滑地板 避免电线或其他管线横跨地面造成 绊倒 更改病房设计和家具摆放，提供更 宽敞更舒适的活动空间 病房通道保持通畅，避免堆放过多 杂物 病房随时保持开门状态，减少障碍 物和开门动作。医疗设备的安全问题 调节床的高度，固定后床脚刹车 使用“较低病床”（35.5cm） 适当使用床栏 教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起 脚踏 防滑椅垫 设备的日常维护 床和轮椅的刹车状态是否良好
10、 椅子的四脚是否等长且坚固 扶手是否坚固 高危病人的管理1.总分4分为高危病人，在护理记录 单上记录分值、干预措施、家属配 合态度等，以后每日评估一次。 2.高危病人床尾挂“谨防跌到”标识， 病人一览表手腕带上用红印打上“ ” 符号，以便医护人员、病人以及其 家属共同管理和相互提醒。3.每班评估及措施的落实，要记录在 护理记录单上 4.责任护士对高危病人及家属做好预 防跌倒/坠床的宣教，并签署预防 患者跌倒/坠床告知书。坠床/跌倒处理流程 患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查（如X线）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过填写意
11、外事件报告单，报告护士长模拟案例资料 叶某，男性，85岁。主诉：反复咳喘胸闷40 余年，黑便5天入院。有高血压病史，药物控 制效果良好，支气管扩张病史40余年，有肺 结核病史，已治愈；有胃十二指肠溃疡病史；右心功能不全。轮椅推入病房，入院体检T： 35.9，P94次/分，R18次/分， BP134/82mmHg。神志清，精神软，消瘦貌 ，面色苍白，自主体位，卧床为主，心脏听诊 无特殊、肺部闻及湿性啰音，腹检无殊。留陪 一人，叶某认为不需要。 责任护士如何接待、护理该病人？ 评估：该病人跌倒危险因子评分barthel指数总分 模拟健康教育护士体验跌倒危险因素a：障碍的体验：单脚扶拐杖打开水。 b: 鞋的体验：一只脚穿鞋另一只脚穿拖鞋 竞走。C：湿地的体验：赤脚走湿地。拖鞋
