问诊(临床医学导论)

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1、 临床医学导论云南省第一人民医院罗惠民临床医学导论临床医学基础人文医学临床医学概述临床医学伦理 医学法学医患关系学医师职业与素养诊断学基础 医学影像学基础麻醉学基础外科学基础护理学基础康复医学概述医学信息学概述诊断学（diagnostics）：n运用医学基础理论、基本知识和基本技能对 疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临 床医学的桥梁。基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组 织胚胎学、病理生理学、病理学等诊断学临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科 学、耳鼻喉科学、口腔科学等。诊断学的内容n病史采集（问诊）n症状和体征n体格检查n实验室检查：n辅助检查：心电图、超声学、放

2、射学（X 线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜 检查等。症状（symptom）：患者主观上感受 到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态 改变。体征（sign）：医师或其他人客观检查 在患者躯体（身体）上的改变。 伴随症状n随主要症状出现的其他症状。即除主要 症状外的其他症状。体格检查（physical examination）：n医师运用自己的感觉器官和借助于传统或简便 的检查工具（如温度计、听诊器、血压计、叩 诊锤等），客观地了解和评估患者身体状况的 一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格 检查，再结合病史可以作出初步临床诊断。n体格检查的方法：包括视诊、触诊、叩诊、听 诊及嗅诊五种方法。

3、临床诊断是应用诊断学的内容、方法 ，以获取患者的临床资料；再经过临床 医生对这些临床资料的综合、整理、分 析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较 符合患者客观征象的疾病诊断。基本概念病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字 、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务 人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断 与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的 资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的 真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和 诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、 抉择治疗和制订预防措施的科学根据。基本概念病历书写：书写病历的过程及内容。 基本概念病史：患者疾病发生、发展的过程

4、。 基本概念病史采集：即问诊，指通过医生与患 者进行提问与回答，了解疾病发生与发展 的过程。 基本概念主诉：患者感受最主要的痛苦或最明 显的症状或（和）体征及其持续时间，即 本次就医的最主要原因及其持续时间。问 诊要点：什么叫问诊？为什么问？问什么？*怎样问？*定义n 问诊：医师通过对患者或有关人员的 系统询问获取病史资料，经过综合分析作 出临床判断的一种诊断方法。是病史采集 的主要手段。为什么问？ 问诊的临床重要性问诊的临床重要性n 问诊所获取的病史资料对了解患者疾 病的发生、发展，诊治经过，既往健康状 况，患病情况及对目前所患疾病的诊断具 有重要意义；为随后进行的体格检查和各 种诊断性检查

5、的安排提供了最重要的基本 资料。问诊的临床重要性病史采集是医师诊治患者的第一步， 正确的方法和良好的问诊技巧可以使病人 感到亲切、可信，建立与患者的良好沟通。问诊的方式n系统问诊：主要对住院病人所要求的全面系统问诊。n重点问诊：主要应用于急诊和门诊病人的问诊。医德要求n严肃认真：细致询问、认真倾听、亲切交流 、耐心解答n对患者一视同仁n尊重患者隐私n不随意评价同道n安慰、教育与指导问什么？问诊的内容 问诊的内容n 一般项目n 主诉n 现病史n 既往史n 个人史n 婚姻史n 月经史及生育史n 家族史问诊的内容一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、住址（或通讯地址）

6、、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 问诊的内容主诉：患者感受最主要的痛苦或最明 显的症状或（和）体征及其持续时间。即 症状或体征+时间。问诊的内容要求：n1、主诉应简明、扼要，用一、二句话概括 ；n2、病程长、病情比较复杂，或症状、体 征较多，或患者自诉较多，应结合整个病 史，综合分析以归纳出更能反映患病特征 的主诉。 问诊的内容n 现病史：病史的主体部分，记述病人 疾病的发生、发展、演变和诊治经过。 问诊的内容现病史主要包括内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况问诊的内容起病情况与患病时

7、间：起病急或缓、 患病时间：从起病到就诊或入院时间问诊的内容主要症状的特点：主要症状的部位、性 质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 根据主要症状的特点对判断疾病所累及的 系统或器官，以及病变部位、范围和性质 很有帮助。问诊的内容病因与诱因：了解与本次发病有关的病 因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调 等），有助于明确诊断与拟订治疗措施。 问诊的内容病情的发展与演变：包括患病过程中主 要症状的变化或新症状的出现。 问诊的内容伴随症状：在主要症状的基础上又同时 出现其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断 的依据，或提示出现了并发症。 问诊的内容若按一般规律在某一疾

8、病应该出现的伴 随症状而实际上没有出现时，也应将其记 述于现病史中以备进一步观察，或作为诊 断和鉴别诊断的重要依据，这种阴性表现 有时称为阴性症状。 问诊的内容n 诊治经过：本次就诊前是否在其他医 院、诊所进行过的诊断措施及结果；是否 进行治疗、所使用的药物名称、剂量、用 法、治疗持续时间及疗效。通过诊治经过 ， 为本次诊治疾病提供参考。 问诊的内容病程中的一般情况：患病后的精神、体 力状态、食欲及饮食量改变、睡眠、与大、 小便情况。 问诊的内容n 既往史：包括患者既往的健康状况和 过去曾患过的疾病（包括各种传染病）、 外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目 前所患疾病有密切关系的情况。 问诊的

9、内容系统回顾n呼吸系统：n消化系统：n循环系统：n泌尿系统：n造血系统；n内分泌及代谢系统：n神经精神系统：n肌肉骨骼系统： 问诊的内容个人史：n社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等n职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况和时间。n习惯和爱好：起居和卫生习惯、饮食的规律和 质量、烟酒的嗜好持续时间及数量、以及其他 异嗜物、麻醉药品、毒品等。n冶游史：有无不洁性交、是否患过淋菌性尿道 炎、尖锐湿疣、下疳等。 问诊的内容n 婚姻史：未婚或已婚、结婚年龄、配 偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 问诊的内容月

10、经史和生育史：女性患者询问月经初潮年龄、月经周期和经 期天数，月经血量和颜色，经期症状，有无痛经 与白带状况，末次月经日期，闭经日期，绝经年 龄。n记录格式为:月（行）经期（天） 初潮年龄（岁） 末次月经时间（年月日）或绝经年龄（岁 ）月经周期（天）妊娠次数与生育次数，人工或自然流产次数，有无 死产、手术产、围产期感染及计划生育状况。对于男性 患者也要询问生育状况 问诊的内容n 家族史：询问父母、兄弟姊妹及子女 的健康与疾病情况尤其应询问是否有相同 疾病患者、有无遗传有关的疾病。对已死 亡的直系亲属要问明死因与年龄。 怎样问？_问诊的基本方法和技巧 问诊的基本方法和技巧n 医生应主动创造一种宽

11、松、和谐的环 境，以解除患者的紧张情绪；注意保护患 者的隐私，询问和检查患者时最好不要有 其他陌生人在场，若病人家属在场，应该 允许；一般先礼节性交谈，医生先介绍自 己，再开始询问病人。 问诊的基本方法和技巧n 尽可能让患者充分陈述自己的感受和患者认为重要的情况，为病情诊断提供客 观的依据，医生避免对患者进行诱导。但 病人陈述离病情描述太远时，医生应给予 一定的引导，将话题转回到病情陈述上。问诊的基本方法和技巧n 在问诊两个项目之间，使用过渡性语 言，避免引起患者的困惑和不安。 问诊的基本方法和技巧n追述患者首发症状开始出现的确切时间， 直至目前的演变过程； 问诊的基本方法和技巧n 提问方式：

12、一般性提问、直接提问， 切忌责难性提问。 问诊的基本方法和技巧n 提问时要注意系统性和目的性，避免 杂乱无章、顺序性不强，可以按时间顺序 或症状顺序提问、询问。 问诊的基本方法和技巧n询问病史的每一部分结束时，注意小结 ； 问诊的基本方法和技巧n 避免医学术语，应使用通俗语言询问 或解释； 问诊的基本方法和技巧n 为尽可能收集准确的病史，有时医师要引证核实病人所提供的信息，尤其饮酒 史、吸烟史、过敏史等；问诊的基本方法和技巧n 医生应明白患者的期望，了解病人就 诊的目的和要求。患者提问时不能随便应 付、不懂装懂，应尽可能回答。 教学要求n掌握问诊的内容n掌握问诊的基本方法与技巧n熟悉重点问诊的

13、方法小结n基本慨念n问诊的概念n问诊的内容n问诊的基本方法复习思考题 现病史包括哪些方面的主要内容正常人体液的分布 正常人体液的分布体液总量占体重的60%细胞内液：正常成人体液的2/3分布在 细胞内，约占体重的40%细胞外液：正常成人体液的1/3分布在 细胞外，约占体重的20% 体液的组成细胞内液：体液 细胞间液（组织间液）：包括淋巴液在内，占体重的15%细胞外液： 血浆：约占体重的5%穿细胞液（transcellularfluid）： 约占体重2%，包括脑脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼内液体，胃肠道的分泌液等。不同体液间水的交换 n血浆与细胞间液之间的交换 ；n细胞间液与细胞内液之间的交换

14、。 血浆与细胞间液之间的交换：血浆与细胞间 的水经毛细血管壁进行交换。n 交换方式 n扩散：血液流经毛细血管时，血浆与细胞间液 n 中水、无机盐借助扩散互相交换。吞饮：血浆蛋白质通过毛细血管内皮细胞的吞饮作用，在血浆与细胞之间进行交换。 n滤过和重吸收：正常情况下，毛细血管内滤过n 与重吸收保持着动态平衡。n 正常情况下，毛细血管内滤过与重吸收保持 着动态平衡。压力（mmHg）毛细血管动脉端 30毛细血管静脉端 12血浆胶体渗透压 25组织间液胶体渗透压 15组织间液静水压 10滤过压 = (血压 静水压) + (组织间液胶体渗透压-血浆胶体渗透压) n 细胞间液与细胞内液之间的交换：细 胞间

15、液与细胞内液之间经细胞膜进行交换 ， 细胞膜允许水、氯离子，碳酸氢根和其他 一些小分子物质自由通过。维持组织间液体平衡的主要因素n毛细血管内静水压n血浆胶体渗透压n组织间隙的机械压力（组织压）n组织间液的胶体渗透压正常血管内外液体交换动脉端 毛细血管 静脉端有效胶体渗透压（28 5）23mmHg有效流体静压 有效流体静压30 6.5 12 6.523mmHg 23mmHg毛细淋巴管水 肿 概念人体组织间过多的液体积聚，使组织 肿胀，称为水肿。产生水肿的主要因素n1钠、水潴留 n2毛细血管流体静压增高 n3血管通透性增高 n4血浆胶体渗透压降低 n5淋巴液受阻 钠、水潴留n（1）肾小球滤过钠、水

16、减少n（2）肾小管重吸收钠、水增多近曲小管重吸收钠、水增多，见于充血性 心衰、肾病综合症等。远曲小管重吸收钠、水增多。醛固酮抗利尿激素心钠素毛细血管流体静压增高n 全身或局部静脉压增高是有效流体静 压增高的主要因素，见于充血性心衰、血 栓栓塞静脉腔等。 血管通透性增高n如 ：炎症性水肿， 血浆胶体渗透压降低n（1）血浆蛋白质浓度降低n（2）细胞间液中蛋白积聚 淋巴液受阻n 淋巴回流受阻，含蛋白质的淋巴液在 组织间积聚形成淋巴水肿。 病因及临床表现 水肿根据发生的部位分为全身性水肿、 局部性水肿、积水。全身性水肿：液体在人体组织间隙弥漫性 分布。 局限性水肿：液体在局部组织间隙积聚。积水：液体在体腔中积聚，如胸腔积水， 腹腔积水，心包积液等。1全身性水肿n