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1、射频消融射频消融3 3病例病例1 1术前心电图术前心电图病例病例1 1术前心电图术前心电图病例病例1 1术前心电图特点术前心电图特点n n患者患者、AVFAVF导联导联QRSQRS波为正向，提示为流出波为正向，提示为流出 道室早。道室早。n nV1V1呈呈qRqR型，即在型，即在VIVI导联即有移行，提示患者为左导联即有移行，提示患者为左 室起源室起源, ,提示起源于左室流出道偏右可能。提示起源于左室流出道偏右可能。n n患者患者AVLAVL导联为导联为rSrS型，提示偏间隔部，型，提示偏间隔部，导联为正导联为正 向，亦提示为偏流出道左部。向，亦提示为偏流出道左部。n n患者患者AVRAVR导
2、联负向较导联负向较AVLAVL导联负向更深，考虑起源导联负向更深，考虑起源 于左室流出道左部，故考虑该室早起源于左右流于左室流出道左部，故考虑该室早起源于左右流 出道右冠窦部且偏左冠窦部。出道右冠窦部且偏左冠窦部。术中证实室早起源于左室流出道右术中证实室早起源于左室流出道右 冠窦偏左窦部位冠窦偏左窦部位术中术中cartocarto证实室早起源于左室流出证实室早起源于左室流出 道右冠窦偏左窦部位道右冠窦偏左窦部位病例病例2 2术前心电图术前心电图病例病例2 2术前心电图特点术前心电图特点n n患者患者、AVFAVF导联导联QRSQRS波为负向向，提示为流波为负向向，提示为流 入道室早。入道室早。
3、n nV1V1呈类似右束支阻滞型呈类似右束支阻滞型, ,提示起源于左室起源。提示起源于左室起源。n n患者患者导联为正向，导联为正向， AVLAVL导联为正向，提示起源导联为正向，提示起源 于左室偏间隔部位。于左室偏间隔部位。n n患者患者AVRAVR导联正向，提示起源于左室下部。导联正向，提示起源于左室下部。n n整体整体VI-V6VI-V6导联具有胸前导联同向性，提示起源于导联具有胸前导联同向性，提示起源于 左室后壁。左室后壁。n n综上，患者室早起源于后壁偏间隔部。综上，患者室早起源于后壁偏间隔部。术中证实患者室早起源于左室后间术中证实患者室早起源于左室后间 隔部位，类似隔部位，类似CS
4、78-9CS78-9、1010部位部位病例病例3 3术前心电图术前心电图病例病例3 3术前心电图术前心电图病例病例3 3窦性心律心电图特点窦性心律心电图特点n nV1V1导联呈导联呈rSrS型，提示为右侧旁路，型，提示为右侧旁路，波为先正后波为先正后 负，亦提示为右侧旁路。负，亦提示为右侧旁路。n n、AVL AVL 波导联为正向，提示为右室游离壁部波导联为正向，提示为右室游离壁部 可能性大。可能性大。 波在波在V2V2部位移行，亦提示为右室游部位移行，亦提示为右室游 离壁部可能性大。离壁部可能性大。n n导联、导联、AVFAVF导联导联波为负向，提示旁道位置偏低波为负向，提示旁道位置偏低 ，
5、考虑起源于右室下部，不超过，考虑起源于右室下部，不超过9:009:00位置，位置，导导 联联波为正向，提示靠近右室游离壁部，且不低波为正向，提示靠近右室游离壁部，且不低 于三尖瓣环于三尖瓣环6:006:00部位，患者部位，患者AVRAVR导联为负向，考虑导联为负向，考虑 旁道更为偏上偏右，即在三尖瓣环旁道更为偏上偏右，即在三尖瓣环6:006:00到到9:009:00位位 置患者旁道位置更为偏上偏右，考虑起源于三尖置患者旁道位置更为偏上偏右，考虑起源于三尖 瓣环瓣环8:008:00位置。位置。？n n该心动过速为室速还是室上性心动过速伴该心动过速为室速还是室上性心动过速伴 差异性传导？差异性传导
6、？n n有没有分支折返性室速可能？有没有分支折返性室速可能？n n有没有逆向型房室折返性心动过速可能？有没有逆向型房室折返性心动过速可能？n n有没有有没有MahaimMahaim纤维参与心动过速可能？纤维参与心动过速可能？室速鉴别依据室速鉴别依据n n室房分离？室房分离？ 每个每个QRSQRS波以后心电图未见波以后心电图未见T T波或波或 STST段明显切迹不一致，否认。段明显切迹不一致，否认。n n室性融合波？室性融合波？ 未见到明显未见到明显QRSQRS波明显变窄的图形波明显变窄的图形 。 否认。否认。n n心室夺获？心室夺获？ 未见到明显未见到明显QRSQRS波前有明确的延迟的波前有明
7、确的延迟的 PRPR段段 即心房到心室的传导即心房到心室的传导 否认。否认。n n无人区电轴？无人区电轴？ 患者患者I I导联导联QRSQRS主波向下，主波向下，AVFAVF导联导联 主波向上，电轴在第一象限，主波向上，电轴在第一象限，AVRAVR导联导联QRSQRS波虽主波虽主 波向上，仅考虑患者为电轴左偏，非无人区电轴波向上，仅考虑患者为电轴左偏，非无人区电轴 否认。否认。室速鉴别依据室速鉴别依据n nV1-V6V1-V6导联胸前导联同向性？患者导联胸前导联同向性？患者V1V1导联主波向下导联主波向下 ，V6V6导联主波向上，否认。导联主波向上，否认。n n左兔耳征？要求左兔耳征？要求V1
8、RRV1RR , ,该患者该患者V1 QRSV1 QRS波为波为QSQS型，型， 不支持。不支持。n nQRSQRS波宽度在左束支阻滞时需大于波宽度在左束支阻滞时需大于0.160.16秒，该患者秒，该患者 QRSQRS波宽度在波宽度在0.140.14秒，其心电图宽度宽度主要成分秒，其心电图宽度宽度主要成分 为为QRSQRS波合并波合并T T波融合？波融合？ 不支持。不支持。分支折返性室速鉴别依据分支折返性室速鉴别依据n n患者为左束支阻滞，如果为室性心动过速患者为左束支阻滞，如果为室性心动过速 ，应考虑起源于右室。，应考虑起源于右室。n n右室仅有右束支，不好考虑为单纯右束支右室仅有右束支，不
9、好考虑为单纯右束支 折返。折返。逆向型房室折返性心动过速鉴别依逆向型房室折返性心动过速鉴别依 据据n n如果考虑为逆向型房室折返性心动过速，如果考虑为逆向型房室折返性心动过速， 患者有房室旁路正向传导，该患者动过速患者有房室旁路正向传导，该患者动过速 时心电图时心电图QRSQRS波前波前波不明显，不支持。波不明显，不支持。MahaimMahaim纤维参与心动过速鉴别依据纤维参与心动过速鉴别依据n n如考虑如考虑MahaimMahaim纤维参与心动过速鉴别依据纤维参与心动过速鉴别依据 ，该患者窦性心律下心电图明确，该患者窦性心律下心电图明确波，如波，如 果为果为MahaimMahaim纤维考虑此
10、纤维考虑此波应不太明显，波应不太明显， 暂怀疑？暂怀疑？术中心动过速合并左束支阻滞心内术中心动过速合并左束支阻滞心内 电图改变电图改变走纸速度200mm/s,心率216次，V1示左束支传导阻滞，AVVA，A波在CS9-10最 为提前，提示右侧房室旁路顺向折返术中未发作心动过速正向传导图术中未发作心动过速正向传导图走纸速度100mm/s,未见左束支传导阻滞，提示CS9-10V波最早，提示为右室旁路正 向传导。术中心动过速未合并左束支阻滞心术中心动过速未合并左束支阻滞心 内电图改变内电图改变走纸速度100mm/s,心率188次，比左束支阻滞时心率减慢，提示左束支阻滞时经右 前穿传后经右侧旁路折返折
11、返环更短，因此心率更快，AVVA，A波在CS9-10最 为提前，提示右侧房室旁路顺向折返术中试消融靶点失败图术中试消融靶点失败图消融部位单极电图形态尚好，双极电图可见AV融合性稍差，并可见AV消融成功靶点图消融成功靶点图第四个心房波后，可见体表导联QRS波宽度变窄，CS9-10AV间期延长，呈向心性房 室传导顺序病例病例3 3术中消融影像证实为三尖瓣环术中消融影像证实为三尖瓣环 8 8点位置点位置术中术中cartocarto证实为（蓝点）旁道位于证实为（蓝点）旁道位于 三尖瓣环三尖瓣环8 8点位置点位置术中术中cartocarto证实为（蓝点）旁道位于证实为（蓝点）旁道位于 三尖瓣环三尖瓣环8
12、 8点位置点位置病例病例4 4体表心电图体表心电图病例病例4 4体表心电图特点体表心电图特点n n患者室早时患者室早时V1V1导联呈类左束支传导阻滞，且患者胸腔导联导联呈类左束支传导阻滞，且患者胸腔导联 移行部位在移行部位在V3V3导联之后，提示患者室早起源于右室。导联之后，提示患者室早起源于右室。n n患者患者、AVLAVL导联为正向，提示起源于右室。导联为正向，提示起源于右室。n n患者患者、AVFAVF导联导联QRSQRS为正向，提示起源于右室上部，为正向，提示起源于右室上部， 、AVFAVF导联导联QRSQRS波可见钝挫，结合波可见钝挫，结合、AVLAVL导联为正导联为正 向，提示起源
13、于右室游离壁部。但患者向，提示起源于右室游离壁部。但患者、AVFAVF导联导联 QRSQRS波高度不是过高，提示室早起源于右室流入道高度或波高度不是过高，提示室早起源于右室流入道高度或 流出道下部，或右室流出道低位。流出道下部，或右室流出道低位。n n但患者但患者导联正向波大于导联正向波大于导联，提示患者室早起源更为导联，提示患者室早起源更为 靠右，提示起源于三尖瓣环游离壁部可能性大。靠右，提示起源于三尖瓣环游离壁部可能性大。病例病例4 4术中消融靶点图，靶点较体表术中消融靶点图，靶点较体表 V1V1提早提早24ms24ms术中影像证实病例术中影像证实病例4 4靶点在三尖瓣环靶点在三尖瓣环 1
14、111点部位点部位术中术中cartocarto证实病例证实病例4 4在三尖瓣环（在三尖瓣环（ 红点）红点）1111点部位（该图为点部位（该图为PAPA位右心位右心 图示）图示）病例病例5 5术前心电图术前心电图病例病例5 5发作时心电图发作时心电图病例病例5 5发作时心电图特点发作时心电图特点n nQRSQRS波为窄波为窄QRSQRS波形，心室律绝对匀齐。波形，心室律绝对匀齐。n n、AVFAVF导联及导联及V1V1导联末端较窦性心律导联末端较窦性心律 比可见小切迹。比可见小切迹。n nRPRP小于小于PRPR。n nRPRP小于小于7070毫秒。毫秒。病例病例5 5术中消融证实为房室结双术中消融证实为房室结双 径路径路病例病例6 6术前心电图术前心电图思考？思考？n n该患者证实为房室结双径路，该患者该患者证实为房室结双径路，该患者AVLAVL示示 QRSQRS波为负向，请试猜想处患者房室结慢径波为负向，请试猜想处患者房室结慢径 路插入心室部位，及试猜想患者房室结双路插入心室部位，及试猜想患者房室结双 径路慢径形态可能，仅供讨论，无答案。径路慢径形态可能，仅供讨论，无答案。一起学好电生理一起学好电生理谢谢谢谢
