专14肾功能及早期肾损伤检验

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1、第十四章 肾功能及早期肾损伤检验n本章教学要求：掌握:肾功能试验中常用的内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐 及尿酸测定等。 熟悉:肾脏的功能、肾功能的评价方法了解:肾脏的基本结构；尿液总蛋白、微量蛋白的测定。一、肾脏结构（一 ）解剖学结构肾脏 髓质皮质肾小球肾小管肾锥体 髓袢集合管乳头管第一节 概 述（二 ）肾脏的组织学结构1、肾小球:毛细血管球、肾球囊 2、肾小管:近端小管、髓袢、远端小管（三 ）肾脏的血供3、集合管肾动脉血流来自于腹主动脉,以每克 组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官 二、肾脏的生物化学功能尿液的生成肾小管的内分泌功能重要生化功能（一）尿液的生成1、肾小球滤过血液 肾小球滤过

2、肾小管重吸收 肾小管与集合管分泌 尿液 血液流经肾小球毛细血管网时，血液中的水、小分子 溶质和分子量较小的血浆蛋白质，均可以通过肾小球滤过 膜进入肾球囊的囊腔中，形成原尿。 u影响原尿生成的因素 肾小球滤过膜的通透性 有效滤过压（effective filtration pressure） 肾血流量（renal plasma flow）2肾小管重吸收 （1）近端小管：肾小管的重吸收作用主要在此段进行。 （2）髓袢：此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用。 （3）远端小管：此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节，在维持机体内环 境的稳定中起重要作用。经过肾小管的重吸收以后，最终进入集合管的滤液不到原尿的2

3、 。3肾小管与集合管分泌 （1）H+、K+、NH4+ ：为肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产物 ；（2）对氨基马尿酸、肌酐等都是正常机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又 能从肾小管、集合管分泌。（3）进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管 分泌到尿液中。肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中 （二）肾脏的内分泌功能1肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotension-aldosterone system）2激肽释放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin）系统 3促红细胞生成素（erythr

4、opoietin，EPO）41，25-二羟维生素D3 此外，肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官第二节 肾脏功能试验n血清尿素、肌酐、尿酸的测定n尿液总蛋白、微量蛋白的测定n其 它n尿液pH、相对密度及渗透量的测定一、血清尿素、肌酐、尿酸的测定n非蛋白氮化合物： 尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等 n测定的意义： 非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代谢产物， 均由肾脏排泄，在一定程度上反映了肾脏的功能，是临床常用 的肾功能指标。（一）血清尿素的测定血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。1测定方法 直接法：二乙酰一肟(w)法间接法：脲酶法 （1）二乙酰一肟法（直接法）：

5、540nm处有吸收峰 （Fearon反应） （2）脲酶法（间接法） u第一步： ，首先利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条 件下释放出氨。然后再用不同的方法测定铵盐或氨，在测 定过程中需防止外源性氨的污染。酶偶联速率法： u第二步： 纳氏试剂显色法：或酚-次氯酸盐显色法：（波氏法） 或2、方法学评价 二乙酰一肟法：灵敏度高、操作较为简便、线性范围较窄（150mmol/L） 特异性不高；本法难以实现自动化，目前临床上已很少使用。脲酶法：特异性强，反应专一，易受体液及环境中氨的干扰，因此 测定时需严防外源性氨的污染。一般用于手工操作测定，适合 基层单位开展；但试剂稳定性差。酶偶联速率法：准确

6、度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵电导法：准确性高，反应所需时间很短，适合自动化分析，但规范实验条件有一定困难。【参考范围】 血清3.07.2mmolL （速率法）尿液357535mmol24h（速率法）【临床意义】由于肾脏有强大的储备能力，因此，仅在肾小球滤过率下 降至正常的50以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，故 该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。尿素作为肾脏 功能指标，还会受到许多肾外因素的影响。各种原因如肝功能 衰竭等导致血清氨水平升高，都会使各种测定尿素方法的结果 偏高。血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见图14-2。（二）血清肌酐的测定外源性肌酐 内源性肌酐

7、在控制外源性肌酐摄取时，测定血清肌酐可作为肾滤过功能的指标。1测定方法（1）Jaffe反应法（苦味酸法）：肌酐与碱性苦味酸作用，生成 黄红色化合物，在510nm处比色分析。（2）酶偶联速率法： 在340nm处监测吸光度值的降低，可测量肌酐含量。2方法学评价 nJaffe反应法是测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但最 大的问题是非特异性干扰大（假肌酐）。特异性高，适用于自动化分析。但试剂价格昂贵且不易保存。n酶偶联速率法假肌酐：一些具有还原性能与碱性苦味酸生成红色的物质维生素C、丙酮、乙酰乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白质以 及头孢菌素类抗生素、强心甙、甲基多巴等 排除假肌酐的干扰： 吸附法

8、速率法二次读数法在手工操作中制备无蛋白滤液或加入十二烷基硫酸钠去除 蛋白质干扰，在连续流动自动化生化分析仪中可采用透析器 清除蛋白质。在缓冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖、维生素C的干扰。 【参考范围】血清44133molL （速率法）尿液（苦味酸法）婴儿 88176mmolkg24h儿童44352mmolkg24h成人 男718mmol24h女5.316mmol24h【临床意义】 血清肌酐浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。在 临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度，在鉴别肾前性或肾 后性尿毒症上有一定意义。 3内生肌酐清除率在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌酐产量恒定，并且 由于前

9、述肌酐在肾脏中的排泄方式，故临床上通过内生肌酐清除 率近似地反映肾小球滤过功能，称为内生肌酐清除率。 n内生肌酐清除率 n肾清除率：指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除。若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分 泌，那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率（GFR）。（1）测定方法 受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避 免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1mlmin。 准确收集24小时尿，记录尿量、身高、体重。 在收集尿液的同时，最好在收集尿液的中期，收集血样。 对收集的尿样及血样进行肌酐测定。 按照下列公式计算内生肌酐清除率。 U：尿液肌酐浓

10、度（molL）V：每分钟尿量（mlmin） P：血肌酐浓度（molL）1.73：标准体表面积（m2）A：实际体表面积（m2）【参考范围】 80120mlmin1.73m2 （2）方法学评价：操作简便,及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差。测定前 应充分饮水，使尿量不少于1mlmin【临床意义】Ccr降低可反映肾小球的早期损害，并可根据其降低的程度 来判断肾小球滤过功能损伤程度：Ccr也用于指导治疗。（三）血清尿酸的测定来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排 泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功 能的影响1测定方法（1）磷钨酸还原法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸

11、 还原生成蓝色的钨蓝，可在650700nm波长下进行比色测定。（2）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、 CO2、及H2O2。根据测定方法可分为三类：酶联紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值与尿酸浓度成正比。酶联比色法：2方法学评价 尿酸酶酶联紫外分光法适合于自动化分析 磷钨酸法试剂易得、费用低廉，但灵敏度较低 尿酸酶-紫外分光法简单、快速、特异性好、灵敏度高、易于 自动化，但需要精密仪器，标本中蛋白质会提高空白管的吸光 度。【参考范围】 血清 成人 男210430molL女150370molL尿液 1545mmol24h【临床意义】二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定尿液总

12、蛋白的测定2尿蛋白的定量测定 1尿蛋白的定性检查3尿液蛋白质电泳 4方法学评价 【参考范围】儿童 40mg24h 成人 30130mg24h【临床意义】用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的筛选、疗效观察等 5蛋白尿的选择性指数 三、尿液pH、相对密度及渗透量的测定（一）尿液pH值的测定（二）尿液相对密度测定（三）尿液渗透量的测定四、其 它（一）尿液酶的测定（二）尿液氨基酸的测定（三）肾功能指标新进展1尿微量清蛋白测定2-微球蛋白32-微球蛋白4Tamm-Horsfall蛋白肾脏髓袢升支与肾远曲小管的上皮细胞分泌的一种糖 蛋白,为一种肾特异性蛋白质 5纤维蛋白降解产物6视黄醇结合蛋白第三节 早期肾

13、损伤检验第四节 肾功能特殊检验在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌酐产量恒定，并且 由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式，故临床上通过内生肌酐清除 率近似地反映肾小球滤过功能，称为内生肌酐清除率。 n内生肌酐清除率 一、反映肾小球滤过功能的实验肾清除率： 指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除。若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分 泌，那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率（GFR）。（1）测定方法 受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避 免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1mlmin。 准确收集24小时尿，记录尿量、身高、体重。 在收集尿液的同时

14、，最好在收集尿液的中期，收集血样。 对收集的尿样及血样进行肌酐测定。 按照下列公式计算内生肌酐清除率。 U：尿液肌酐浓度（molL）V：每分钟尿量（mlmin） P：血肌酐浓度（molL）1.73：标准体表面积（m2）A：实际体表面积（m2）胱抑素（Cys-C）:特性: 胱氨酸蛋白酶抑制剂，可全部由肾小 球滤过且全部在肾小管分解，不被重吸收 及分泌 测定方法：免疫学方法 参考区间： 临床意义二、反映肾小管重吸收功能的试验： （一）尿酶检验 1、肾损害和抗生素毒性的酶：NAG 2、尿路感染：NAG、GRS 3、肾肿瘤：LDH、ALP、GRS 4、肾排斥反应：LYS、GRD、NAG、GGT (二)

15、酚红排泄实验（PSP） 方法：注射一定量的酚红，测定2小时内尿中 排泄量（尿液加碱即可） 参考值即临床意义三、尿蛋白电泳： 不同分子量的尿蛋白与肾疾病的关系1.多项指标综合分析 (1)尿素氮（BUN）；肌酐（Cr）；尿酸(UA)；内生肌酐清除率(Ccr)； (2)血清、尿2微球蛋白（2-MG） (3)尿液、血清1-MG (4)尿液总蛋白；尿微量白蛋白；尿转铁蛋白；尿免疫球蛋白2.结合临床症状和体征 3.其他诊断第五节 肾功能综合分析一、肾功能的评价方法二、常见肾疾病的检验结果分析(自学)复习题一、名词解释 1、NPN、2、肾小球率过滤 3、胱抑素 3、肾清除率 二、填空题 1、NPN中的成分包括、 等 2、尿酸是代谢产物，测定血清尿酸的主 要临床意义、。选择题： 1、列组合方法所测项目，化学反应中所生成 过氧化氢的那项除外 A 尿素脲酶法 B 尿酸脲激酶法 C葡萄糖葡萄糖氧化酶法 D 胆固醇 胆固醇氧化酶法 2. 检查肾小球功能常用试验 A 尿常规 B 尿相对密度 C 血尿素氮 D 血二氧化碳结合力 3.下列说法错误的是 A.肝硬化病人血清胆碱酯酶增加 B.痛风病人血清尿酸含量增高 C.肾性糖尿病患者血糖正常 D.肾功损害患者血清尿素氮增加4.尿液中不受饮食和尿量影响，排除量最恒 定的是 A.尿素 B.尿酸 C.肌酐 D.以上均不是