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1、消化系统疾病 慢 性 胃 炎(chronic gastritis)讲授主要内容慢性胃炎 分类 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗慢性胃炎 （chronic gastritis）慢性胃炎是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症分类：浅表性胃炎慢性胃炎 萎缩性胃炎特殊类型胃炎多灶萎缩性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃窦为主,HP+,B型)(胃体部,自身免疫,A型)病因n慢性非萎缩性胃炎1.HP感染n胆汁和其他碱性肠肠液反流n其他外源性因素：吸烟、酗酒、服用NSAID等 n慢性萎缩性胃炎1.B型：同非萎缩性胃炎2.A型：自身抗体 壁细胞抗体 胃酸分泌减少 内因子抗体
2、内因子减少，维生 素B12吸收不良， 导致恶性贫血发病机制幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现HP感染作为慢性胃炎病因的依据 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HP HP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致 根除HP可以使胃黏膜炎症消退 从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎HP的作用机制粘附作用：HP具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细 菌被绒毛覆盖，不易去除蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜 ，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能 保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞毒
3、素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反 应HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应n肠腺化生（intestinal metaplasia)胃腺转变为肠腺样，含杯状细 胞n假性幽门腺化生胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态n不典型增生(dysplasia)增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异 常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大， 增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。 中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变病 理临床表现n 慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻n 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等n
4、少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现n 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等实验室和其他检查胃镜及活组织检查(在胃窦小弯,大弯,胃体小弯各取一块)：最可靠,且可检测HP，区别CSG或CAG, 排除早期胃癌CSG ：黏膜充血、水肿、渗出多，黏膜光滑，红白相间，以红为主，有少量出血点，轻度糜烂CAG：黏膜苍白或灰白，红白相间，以白为主，弥漫性或灶性分布；黏膜变细而平坦，黏膜下血管透见；也可粗糙，呈颗粒状小结节； 易发生糜烂和出血nHP检测:快速尿素酶试验，血清HP抗体测定，病理切片找Hp，细菌 培养，13C或14C尿素呼气实验n自身免疫性胃炎检查:胃液分析:胃酸血
5、清抗壁细胞抗体（PCA）内因子抗体（IFA）：伴有恶性贫血时胃泌素nX线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少， 胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁CAG：轻度并黏膜糜烂CAG：黏膜变薄，血管透见CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为 主，伴散在出血诊断标准n病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和 严重程度2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠 反流nX线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断胃镜检查及活检：是确诊的主要依据1.分类：内镜下慢
6、性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎) 和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流， 则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流2.病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃3.诊断依据：浅表性胃炎：红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙 不平，出血点斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显 露，色泽灰暗，皱襞细小4.活检取材：胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1块5.诊断书写格式：按照悉尼胃炎标准要求，完整诊断应包括病 因、部位和形态学三方面。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为 主，HP阳性项目A型胃炎B型胃炎部位 胃窦正常萎缩胃体萎缩多灶性血清胃泌素明显升高不定，可以降低或不 变 胃酸分泌降低降低或正
7、常IFA阳性，75无PCA阳性，90阳性，30可能病因自身免疫，遗传HP，化学损伤A型和B型萎缩性胃炎的鉴别治 疗一、消除或削弱攻击因子1根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善 ，但对改善消化不良症状的作用有限指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状经常规治疗疗效差者治疗方案：常用的有质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗 法或含有铋剂的四联疗法附：推荐的根除HP治疗方案一、铋剂+两种抗生素1铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID 2周2铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周3铋剂标准剂
8、量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周 二、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素1PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID 1周 2 PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID 1周3PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周 三、其他方案1雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法2抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿 痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂3针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理二、增强胃黏膜防御能力n适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者n药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝 碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等三、动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者四、消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物五、对症治疗：助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等六、中药：辩证施治，可与西药联合应用七、其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射VitB12；重度不典型增生，预防性手术治疗或内镜下黏膜切除
