[临床医学]第14章 急性胸痛

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1、广东医学院急诊医学教研室急 性 胸 痛彭晓东 主任医师广东医学院附属医院急救中心广东医学院急诊医学教研室胸 痛(chest pain )胸痛特点 1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。 2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是 一些致命性疾病的主要临床表现。广东医学院急诊医学教研室3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见 于呼吸系统统疾病，也可见于心血管 系统统、消化道系统统、神经经系统统以及 胸壁组织组织 的病变变。且胸痛的部位和 严重程度，并不一定和病变的部位 和严重程度相一致。 广东医学院急诊医学教研室胸痛的发病原因 1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌 炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、

2、 食管炎等。 2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫 或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气 综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。 广东医学院急诊医学教研室急性胸痛临床诊断思路 从高危疾病到低危疾病。 按功能系统分析。 按解剖层次分析。广东医学院急诊医学教研室胸痛的鉴别诊断 （常见病）器官/系统统 危重症 急症 非急症心脏脏血管急性冠脉综综合征 （急性心肌梗死 ） 主动动脉夹层夹层 心脏压脏压 塞不稳稳定心绞绞痛 变变异性心绞绞痛 冠状动动脉痉挛痉挛 心肌炎心脏脏瓣膜病 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病胸肺肺栓塞 张张力性气胸

3、气胸 纵纵隔炎肺炎、胸膜炎 肺癌消化道系统统食道撕裂 食道裂孔疝 胰腺炎食道反流、食道癌 消化性溃疡溃疡 、胆囊炎骨骼、肌肉 、关节节肌肉劳损劳损 、胸骨、肋骨 骨折、肋软软骨炎、 多发发性骨髓瘤神经经系统统肋间间神经经炎、带带状疱疹其他心理性过过度通气广东医学院急诊医学教研室高危胸痛指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、 呼吸困难及生命征异常（心率、血压 、呼吸），不论其为何种病因，均属 高危状态。 需立即给氧、心电监护、即开放静脉 。广东医学院急诊医学教研室急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压 塞。 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。广东医学院急诊医学

4、教研室胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 体查 辅助检查广东医学院急诊医学教研室胸痛患者急诊处理原则 1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应 从高危到低危。 2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放 静脉通道。 3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征 放在首位，先救命，后诊病。 4.尽快完善辅助检查（高危者要床边做） 。广东医学院急诊医学教研室5.动态的严密观察病情变化。 6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂 。 7.掌握资料要全面，思路广，必要时 请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则广东医学院急诊医学教研室以胸痛为主

5、要表现的危重症广东医学院急诊医学教研室急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 ，病变斑块不稳定，继而斑块破裂 ，引起不完全或完全性堵塞性血栓 急性病变，导致冠状动脉内血流量 减少的一系列病理生理过程的临床 综合征。广东医学院急诊医学教研室ACS临床表现 胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图-可见ST段抬高/ST段压 低和T波改变。 心肌酶学-TnI或CK-MB。广东医学院急诊医学教研室急性冠脉综合征分类与危险评估急性 冠脉综合征ST段抬高ACS

6、或新发生的LBBB非ST段抬高ACS高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST 高危 持续自发性胸痛 生物标志+ 持续(24h) ECG-ST 中危 心绞痛伴有 生物标志+/- 发作性短阵 ECG-ST 低危心绞痛 生物标志- 无ST-T改变STEMINSTEMIUA STST段抬高段抬高性心梗性心梗非非STST段抬高段抬高性心梗性心梗不稳定型心绞痛广东医学院急诊医学教研室ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白 升高CK-MB或肌钙蛋白 正常广东医学院急诊医学教研室ACS治疗原则ST抬高急性MI有导导管室、有经验经验 医生，1小时时内可手术术是否大面积积MI小面积积无禁忌溶栓禁

7、忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗疗转转院行PCI广东医学院急诊医学教研室溶栓无再通 病情不稳稳定早期药药物治疗疗造影大面积积心梗小面积积心梗TIMI血流晚期TIMI1级级TIMI2级级TIMI3级级补补救性PCI 考虑虑支架，不能PCI者考虑虑 CABG同左血流动动力学稳稳定者择期PCI12h广东医学院急诊医学教研室CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级 (无灌注)1级(渗透而无灌注)2 级 (部分灌注)3级(完全灌注)作用： (1) 提供有无冠脉疾病及严重性的“金标准” 。广东医学院急诊医学教研室非ST段抬高的ACS治疗一、保守治疗 （抗栓不溶栓） 1.抗缺血治疗硝酸酯类、受

8、体阻滞剂、钙离子拮抗剂 2.抗血小板治疗阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班 3.抗凝治疗低分子肝素（LMWH） 4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策-PCI （尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）广东医学院急诊医学教研室 是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口 进入主动脉壁，使中层从外膜剥离 ，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁 扩展剥离的危重心血管急症。主动脉夹层 广东医学院急诊医学教研室1.本病多见于40岁以上的男性，多有高 血压和动脉粥样硬化病史。 2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前 及背部放射，随夹层血肿波及范围可 延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为 剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的 高峰早

9、。止痛药常无效。临床特点广东医学院急诊医学教研室3.虽有休克征象，但血压仍较高。 4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及 生命征异常（心率、血压、呼吸）。 5.可伴有其他系统的表现：相关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群。q头臂或锁骨下动脉上肢血压差异q冠脉急性心梗广东医学院急诊医学教研室q肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血q肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰q椎动脉对侧偏瘫、同侧失明q颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕q支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难q食道迷走神经受压吞咽困难q破入心包心包积血、心包填塞、猝死q破入胸腔胸腔积血、左侧多见q破入食道呕血广东医学院

10、急诊医学教研室辅助检查 X线 -见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 -可定位内膜 裂口，显示真假腔的状态。（可床边 做） CT、MRI-主动脉双管征，可显示 真假腔和累及范围。 主动脉造影广东医学院急诊医学教研室治疗 镇痛 吗啡 迅速控制血压（在120/70mmHg水平） 硝普钠 外科治疗1.支架2.人工血管置换术广东医学院急诊医学教研室肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进 入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称 肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成， 引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、长期卧床、新近 手术或外伤.广东医学院急诊医学教研室（症状轻重与堵塞的血管

11、大小有关） 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、 晕厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸 痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛 ，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧 ，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高 与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音， 并可听到胸膜摩擦音。临床特点广东医学院急诊医学教研室诊断 D二聚体初步筛选 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边 近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发 性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可 确定诊断。广东医学院急诊医学教研室张力性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛 位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向

12、 同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深 呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行 性呼吸困难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死-疼痛常 位于胸骨后或心前区，且放射到左肩 和左上臂内侧。主动脉夹层-胸部、背后剧烈疼痛 。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞- -常呈患侧的剧烈胸痛。广东医学院急诊医学教研室胸痛的部位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤-疼 痛也位于胸骨后。带状疱疹-呈多数小水疱群，沿 神经分布，不越过中线，常呈患侧的 剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。广东医学院急诊医学教研室胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死-常呈

13、压榨 样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层-突发撕裂样剧痛或 锥痛。 食管炎、膈疝-常呈灼痛或灼 热感。广东医学院急诊医学教研室胸痛的性质 肋间神经痛-呈阵发性的灼痛或 刺痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤-可有胸 部闷痛。 肌痛则常呈酸痛。 骨痛呈酸痛或锥痛。广东医学院急诊医学教研室影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解。 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧。广东医学院急诊医学教研室影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压痛或胸

14、廓 活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加 剧。 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加 剧。 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛 可缓解。 广东医学院急诊医学教研室胸痛的伴随症状 胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致 。 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌所致。 胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。广东医学院急诊医学教研室胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死。 胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌 梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞 、过度换气综合征等。 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，

15、 往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹 层、气胸、纵隔气肿等。广东医学院急诊医学教研室胸痛的伴随症状 胸痛伴血流动力学异常（休克）则提示致命性胸痛（心包填塞、急性 心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。广东医学院急诊医学教研室体查 皮肤 -带带状疱疹 胸壁-肋间间神经经炎、肋软软骨炎 、肌肉劳损劳损 、胸骨、肋骨骨折。 内脏-气胸、心脏脏瓣膜病、肺炎、 胸膜炎。广东医学院急诊医学教研室辅助检查 心电图+心肌酶-急性冠脉综合征(急性心肌 梗死)。 胸相-气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。 胸部CT-肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。 心脏血管彩色B超-主动脉夹层、心脏压 塞、心脏瓣膜病。广东医学院急诊医学教研室心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心 前区或剑突下，放射于左胸、左背、 左肩、左上臂前内侧直达无名指及小 指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息 感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼 痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即 停止活动。广东医学院急诊医学教研室 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服 硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激