[临床医学]外科病人的体液失调

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1、大连医科大学第一临床学院 外科教研室第三章 外科病人的体液失调1 1大连医科大学第一临床学院 外科教研室教学目的和要求l掌握体液失调临床处理的基本原则 l熟悉各型缺水、低血钾和高血钾的临床表 现、诊治方法 l熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理 生理、临床表现和诊治方法 l熟悉呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒的病理 生理、临床表现和诊治方法 l了解水、电解质和酸碱平衡的基本概念及 原理2 2大连医科大学第一临床学院 外科教研室l第一节 概 述l第二节 体液代谢的失调l第三节 酸碱平衡的失调l第四节 临床处理的基本原 则3 3大连医科大学第一临床学院 外科教研室第一节 概 述4 4大连医科大学第一临床

2、学院 外科教研室体液的分布60%50%5 5大连医科大学第一临床学院 外科教研室15% 5%5%15%40%35%6 6大连医科大学第一临床学院 外科教研室l功能性细胞外液在维持机体的 水和电解质平衡方 面具有重要作用的 细胞外液。如：绝大部分 组织间液。l无功能性细胞外液对维持机体的水 和电解质平衡方面的 作用较小的细胞外液 。如：脑脊液、关 节液和消化液。 7 7大连医科大学第一临床学院 外科教研室细胞内液渗 透 压细 胞 外 液Na+Cl-HCO3- 蛋白质蛋白质K+ Mg2+HPO42-290-310 mmol/L8 8大连医科大学第一临床学院 外科教研室一、体液平衡及渗透压的调节。1

3、)下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统。 恢复和维持体内正常渗透压。2)肾素-醛固酮系统:恢复和维持血容量。9 9大连医科大学第一临床学院 外科教研室下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统1010大连医科大学第一临床学院 外科教研室肾素-醛固酮系统1111大连医科大学第一临床学院 外科教研室二、酸碱平衡的维持（一）缓冲系统 碳酸氢盐（ HCO3- / H2CO3 ）;磷酸盐（NaH2PO4 / Na2HPO4);血红蛋白 / 血浆蛋白。 （二）肺的调节作用 缓冲系统最终须依赖肺呼出CO2，以 维持酸碱平衡。 （三）肾脏的调节作用 缓冲系统最终须依赖肾排出某些酸 性物质（固定酸）以维持酸碱平衡。1212大

4、连医科大学第一临床学院 外科教研室1）动脉血pH值代表血中氢离子H+浓度pH =7.357.45； 正 常pH 7.35； 酸中毒pH 7.45； 碱中毒 2）碳酸氢盐缓冲对（HCO3- / H2CO3）HCO3- = 24mmol/L；H2CO3 = 1.2mmol/LHCO3- / H2CO3 = 20:11313大连医科大学第一临床学院 外科教研室3）肾脏调节酸碱平衡Na+H+ 排 H+ ； HCO3- 重吸收；NH3 + H+ 排 NH4+ ；尿的酸化 排 H+； 4）肺脏调节酸碱平衡CO2 排出 PaCO2 调解 H2CO31414大连医科大学第一临床学院 外科教研室三、水、电解质及

5、酸碱平衡在外科的重要性。1）水与电解质紊乱在外科治疗中是常见的2）内环境的相对稳定是手术成功的基本保证术前纠正术中术后维持 3）水、电解质紊乱及酸碱平衡失调常混合存在全面纠正不要疏漏严重时常可导致死亡。 4）常伴有内科疾病，使治疗更复杂 1515大连医科大学第一临床学院 外科教研室第二节 体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱(一)等渗性脱水(二)低渗性脱水(三)高渗性脱水(四)水中毒 二、体内钾的异常(一)低钾血症(二)高钾血症1616大连医科大学第一临床学院 外科教研室一、水和钠的代谢紊乱(一)等渗性缺水isotonic dehydration (二)低渗性缺水hypotonic dehydr

6、ation (三)高渗性缺水hypertonic dehydration (四)水中毒water intoxication1717大连医科大学第一临床学院 外科教研室(一)等渗性缺水 （急性缺水、混合性缺水） 特征：1）水、钠成比例丧失，血清钠及渗 透压不变。2）可造成细胞外液量减少3）早期细胞内液量一般不发生变化1818大连医科大学第一临床学院 外科教研室 病因1）消化液的急性丧失肠外瘘、大量呕吐。2）体液丧失在感染区或软组织内腹腔内或腹膜后感染、肠梗 阻、烧伤等1919大连医科大学第一临床学院 外科教研室 临床表现1）症状：恶心、厌食、乏力少尿，但不口渴 2）查体：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干

7、燥、松弛。 3）体液丧失量达体重 （细胞外液25%）：出现 脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。 4）超过体重 （细胞外液30-35%）：更严重 休克表现；代谢性酸中毒；如丧失大量胃液可 伴发代谢性碱中毒。5%6-7%2020大连医科大学第一临床学院 外科教研室 诊断 1）病史：消化液或其他体液的大量丧失 2）临床表现：恶心、厌食、乏力少尿， 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。 3）实验室检查：RBC ；HGB ；HCT 尿比重 2121大连医科大学第一临床学院 外科教研室 治疗 1）原发病的治疗消除病因 2）输液：溶液或 盐水1.86%乳酸钠：复方氯化钠=1：2失水达5%，快速滴入3000m

8、l；监测心率、中心静脉压一般15002000ml + 2000ml（日需 ） + NaCl4.5g 3）注意低钾平衡盐等渗尿40ml，可补钾2222大连医科大学第一临床学院 外科教研室(二)低渗性缺水 (慢性缺水、继发性缺水) 特征：血清钠 渗透压失钠失水2323大连医科大学第一临床学院 外科教研室 病因1）消化液的持续性丧失反复呕吐、长期胃肠减压、 慢性肠梗阻 2）大创面慢性渗液3) 医源性用排钠利尿剂补充水分过多 2424大连医科大学第一临床学院 外科教研室 临床表现 1)轻度：Na+失钠，血清钠 渗透压2929大连医科大学第一临床学院 外科教研室 病因 1）摄入水分不足吞咽困难、重危患者

9、给水不足、 经鼻胃管高浓度肠内营养液2）水分丧失过多高热大汗、大面积烧伤、糖尿病尿过多3030大连医科大学第一临床学院 外科教研室 临床表现 1)轻度：缺水量口渴 2)中度：缺水量极度口渴、乏力；尿少、尿比重 3)重度：缺水量躁狂、幻觉、谵妄、昏迷2-4%4-6%6%3131大连医科大学第一临床学院 外科教研室 诊断 1）病史：摄入水分不足、水分丧失过多 2）临床表现：口渴、乏力、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷 3）实验室检查：尿比重;RBC ；HGB ；HCT血清Na+ 150 mmol/L3232大连医科大学第一临床学院 外科教研室 治疗 1）原发病的治疗:消除病因，2）输液：或 盐水3) 输液原

10、则:计算缺水量,分2日补完,随时调整5%GS0.45%低渗3333大连医科大学第一临床学院 外科教研室1) 每丧失1%，需补液400-500ml2) 补水同时，适当补钠3) 注意低钾: 尿40ml/h，可补钾 。3434大连医科大学第一临床学院 外科教研室一、体内钾的异常(一)低钾血症hypokalemia (二)高钾血症hyperkalemia3535大连医科大学第一临床学院 外科教研室K+ 98%细胞内K+ 2%细胞外(3.5-5.5mmol/L)生理功能： 1) 参与、维持细胞的正常代谢 2) 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 3) 维持神经肌肉组织的兴奋性 4) 维持心肌正常功能3636

11、大连医科大学第一临床学院 外科教研室(一)低钾血症l血钾 ，称为低钾血症。 1. 原因1)摄入不足:长期进食不足或补钾不足2)丢失过多:经肾:用利尿剂、肾小管功能损害等，肾外:呕吐、胃肠减压、肠瘘3)分布异常:输葡萄糖和胰岛素、代碱、呼碱、周期性麻痹低于3.5mmol/L3737大连医科大学第一临床学院 外科教研室2. 临床表现 1)肌肉：肌腱反射迟钝或消失，腹胀，肠 音消失，肠麻痹，严重时发生肌瘫痪， 甚至影响呼吸肌，可致呼吸困难而死亡 。 2)心脏：心脏传导阻滞，节律异常。 3)肾：代谢性碱中毒，远曲肾小管Na+、K+ 交换减少， Na+、H+交换增加，反常性酸 性尿。 4)心电图：可能出

12、现，T波降低，ST段降低 ，QT间期延长和U波。 5）血钾低于3.5mmol/L 3838大连医科大学第一临床学院 外科教研室3. 治疗 1）原发病的治疗:消除病因，2）补钾：一般3-6g/日;重症达7-15g/日静脉补钾：速度7.0mmol/L有改变，典型的 高而尖耸的T波，QT间期延长，QRS增宽， PR间期延长。3)诊断:血钾大于5.5mmol/L；4141大连医科大学第一临床学院 外科教研室3. 治疗 1）停一切含钾的药物: 2）降低血清钾促使钾转入细胞：5%碳酸氢纳60-100ml；再100200ml葡萄糖和胰岛素，25%GS 100200ml10%葡萄糖酸钙（100ml）+11.2

13、%乳酸 钠（50ml)+25%GS(400ml)+胰岛素(20U)（肾功能输液不能过多）阳离子交换树脂透析疗法 3）对抗心率失常：10%葡萄糖酸钙20-40ml。 4242大连医科大学第一临床学院 外科教研室第三节 酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 二、代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 三、呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 四、呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 4343大连医科大学第一临床学院 外科教研室代谢性酸中毒4444大连医科大学第一临床学院 外科教研室l病因（1）碱性物质丢失过

14、多：重度腹泻、长期 肠引流、肠瘘等丢失大量消化液，损失过多的 Na+、K+，常伴以HCO3-丢失，发生失碱代谢性 酸中毒。（2）酸性物质过多：当组织严重缺O2，如 休克、心脏停搏时，乳酸大量储积，发生乳酸 中毒。糖尿病和饥饿性酮症酸中毒。 （4）肾功能不全：多种酸性代谢产物不能 排出，滞积于体内；同时回吸收NaHCO3能力亦 发生障碍,发生酸中毒4545大连医科大学第一临床学院 外科教研室临床表现：l1）疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁；l2）呼吸深快，40-50次/分；l3）呼出气有酮味；l4）面颊潮红、心率加快、血压偏低；l5）腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷；l6) 心率不齐、急性肾功不

15、全、心衰；4646大连医科大学第一临床学院 外科教研室诊断l（1）病史及临床表现：原发病：严重腹泻，肠瘘，休克呼吸变化：起初深而快，以后渐不 规则，以致发生潮式呼吸。脱水和神志变化：迟钝、木僵、昏迷。l（2）化验： 代偿期：pH值正常, HCO3-、 BE 、 PaCO2 、CO2结合力失代偿期：pH、 HCO3-、 BE 、 PaCO2 、CO2结合力4747大连医科大学第一临床学院 外科教研室治 疗l轻症：HCO3- 16-18mmol/L消除病因、输液、纠正缺水碳酸氢钠不需要l重症：HCO3- 15 mmol/L 5%碳酸氢钠首次剂量100-250ml；边治疗边观察,逐步纠正。4848大连医科大学第一临床学院 外科教研室代谢性碱中毒4949大连医科大学第一临床学院 外科教研室l发生原因 （1）丢失胃液过多：幽门梗阻、高位肠梗阻 （2）碱性物质摄入过多：纠酸时用碱过多。(3）缺钾：细胞内缺3个K+，细胞外2个Na+、1个H+ 进入细胞内，形成细胞内酸中毒，细胞外碱中 毒。血钾，肾小管细胞内缺K+，与H+交换 能力减弱，于是H+与Na+交换，使尿酸化，机体 大量回收NaHCO3，发生碱中毒，但尿呈酸性， 为反常性酸性尿； (4)利尿剂的应用5050大连医科大学第一临床学院 外科教研室临床表现及诊断：l临床表现：呼吸浅而慢，精神方面异常（嗜睡、 精神错乱或谵