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1、病例一患者李鲜玲，女，31岁，以“停经35+5周， 下腹坠痛并见红10小时”之主诉入院。入院查体： 血压120/80mmHg；产科检查：宫高31cm，腹围 80cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/3-5分钟，强 度中，胎心率130次/分。肛诊：宫颈管晓80%， 质软，宫口居中，未开，先露头 S=-1；B超示： 双顶径7.8cm，股骨长5.7cm，羊水指数5.3cm， 胎盘功能3级；胎心监护CST阴性。1.诊断？2.处理？诊断及处理初步诊断：1.孕35+5周妊娠LOA先兆早产； 2.胎儿生长受限；3.羊水过少； 结局：产程进展顺利，在会阴侧切下自娩一 男活婴，体重1900g，Apgar评分4-
2、3-3分， 胎盘胎膜全，均黄染，宫颈注射缩宫素20u ，会阴伤口严格消毒后肠线缝合，产时失 血约80ml，产后血压130/80mmHg，子宫 收缩可，阴道出血不多。新生儿因重度窒 息，家属放弃抢救。病例二 患者李XX，23岁，以“停经37周，下腹阵痛2小 时” 入院。入院查体：血压114/71mmHg；产科检 查：宫高27cm，腹围89cm，胎方位LOA，宫缩 10-20秒/10-20分钟，强度弱，胎心率142次/分。 肛诊：宫颈管50%，质韧，宫口居中，未开，先 露头 S=-2；B超示：双顶径7.9cm，股骨长5.7cm ，羊水指数4.4cm，胎盘功能3-级；胎心监护CST 阴性。入院诊断：
3、1.孕37周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿生 长受限；3.羊水过少。 入院后各项检查：血常规、凝血常规、心电图等基 本正常。告知患者家属胎儿FGR、羊水过少，自 然分娩有可能出现胎儿窘迫。但若剖宫产，胎儿 畸形可能。患者及家属决定自然分娩，签字暂不 剖宫产。 入院后10小时，患者胎膜破，羊水三度。肛查：宫 口未开，先露-2。 再次告知患者家属胎儿窘迫，决定分娩方式。患者 坚决要求剖宫产。遂手术，娩一男活婴，体重 2100g，Apgar评分7-7-7分。新生儿左手一指， 右手2指。患者家属拒绝转新生儿科，于术后第二 天死亡。胎儿生长受限诊疗难点 多数原因不明，难以预防； 产检不按时，发现多位于孕晚
4、期，错过了 治疗最佳时间； 胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风 险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发 育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又 慎；概念 胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）： 是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜 在所应有的生长速率。表现为足月胎儿出生体重 小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准 差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 SGR为结构正常儿，不伴有营养不良，围生儿无 不良结局。FGR是产科重要并发症之一，其是由 于病理原因造成，其围生儿死亡率为正常胎儿的4 -6倍，不但会影响胎儿期发育，也会影响儿童期 和青春期的身体发育。病因 孕妇因素 最
5、常见，占50%60%营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐 ，摄入蛋白质 维生素微量元素不足，胎儿 的出生体重与母体血糖水平呈正相关。妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压 疾病 多胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎其他：孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等； 胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等 调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能 会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染 色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿 生长受限。 胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少 ，胎儿血供不足。 脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根 部过细）、脐带扭转、脐带打结等。脐带真结图片病因分类和临床表现胎儿生长基
6、本分3期 第一阶段，妊娠16周前，相当于妊娠开始 至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，所有 器官的细胞数目均在增加。 第二阶段，妊娠17-32周，细胞继续增长与 增殖，包括细胞复制和器官生长。 第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为 主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积 。 内因性均称型FGR：少见，有害因素主要 作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色 体异常，感染性疾病及环境有害物质所致 。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少 。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍 ；（2）胎儿体重、身长及头径均相称， 但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外 观无营养不良；（4）半数有先天畸形。
7、外因性不均称型FGR：常见，不利因素主 要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综 合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等 导致胎盘功能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重 偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营 养不良，发育不均称。 外因性均称型（混合型）FGR：为上述两型的混 合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于 营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质 所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均 称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无
8、缺氧表现。诊断方面我们需明确-明确诊断不容易，往往需要在分娩后才 能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高诊 断率的关键。临床诊断 明确胎龄多以末次月经的第一天算起，末次月经 不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿头臀 径或双顶径来确定，评估并监测胎儿生长 速度和大小。 询问有无高危因素如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先 天畸形儿或者FGR儿史；妊娠合并症如妊 高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染 性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否 曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线 治疗或吸烟饮酒等； 测量子宫底高度及腹围若连续3周测宫高、腹围和孕周不符， 低于正常第10个百分位数时，就应注意胎 儿生长受限的可能性。
9、胎儿生长发育指数=宫高-3（孕月+1）-3-+3之间表示生长正常，小于-3表示发 育不良，大于+3则为巨大儿或双胎或羊水 过多； 连续监测孕妇体重妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若 体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿 生长受限可能；超声扫描评估法 妊娠囊（GS）妊娠612周时，根据GS可粗略估算 胎龄；妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为 4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎 充满宫腔； 头臀径（CRL）于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较 准确。如该径小于胎龄平均数的第10个百 分位，则为FGR，其误差为3天左右。但妊 娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该 为测量双顶径。
10、孕周=CRL+6.5 双顶径（BPD）只要胎头显示清晰（妊娠1220周）， 以BPD估计胎龄较准确。正常妊娠24周前每周增长约3mm，妊娠 25-32周每周增长约2mm，妊娠33-38周每 周增长约1mm早中孕期每周增长少于2mm或每3周少于 4mm，或每4周少于6mm就可诊断；或孕 晚期每周增长 1.7mm。 头围与腹围的比值（HC/AC），小于同孕周的第10 百分位数。胎儿宫内情况评估 1）羊水指数。2）S/D3。3）胎儿生物物理评分（BPS ）。4）胎盘成熟度及胎盘功能。 化验检查：胎盘功能检测：E3和E/C比值、HPL等。 表皮生长因子（EGF）：妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增 加而逐渐
11、升高，至妊娠1922周达高峰，此后逐渐下降， IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。 胰岛素样生长因子（IGF）、检测羊水rT3、瘦素 电子胎心监护治疗我们应明确-治疗越早，效果越好，早于孕32周开始 疗效佳，孕36周后疗效差；治疗原则 u对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症 等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时 间治疗； u消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药 瘾、营养不良或偏食； u增加子宫血流，如卧床休息； u进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及 超声检查； u发现问题需要早期引产者应到医疗条件较 好医院进行；治疗具体措施 孕期治疗（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药 物
12、及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均 衡。（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加 胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重， 但对均称型FGR的效果不佳。（3）积极治疗孕妇的各种合并症。（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次 ，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生 长模式不能纠正。（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋 糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml 加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7- 10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度 ，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血 或其他出血倾向者禁用。舒喘灵及硫酸镁的应用 。
13、（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴 复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38 周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通 过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜 及早治疗。（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的 合成，提高前列环素与血栓素A2的比值， 扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出 生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期 长期服用可能增加产后出血的发病率，因 此孕期服药不宜超过6周。继续妊娠指征p 宫内监护情况良好 p 胎盘功能正常 p 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可 以在密切监护下妊娠至足月，但不应该超 过预产期。终止妊娠指征治疗后FGR毫无改善，孕龄大于3
14、4周， 有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止 生长3周以上 在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续 将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠 胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠 ，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每 日3次或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促 使胎儿肺成熟分娩方式选择选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕 妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。 由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放 宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以 上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经 阴道分娩。分娩时注意事项 因FGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿 窘迫发生率为正常3-4倍，因此出生后易并 发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合 症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等； 预防胎粪吸入综合症 胎儿娩出后应立即断脐带：避免挤脐血入 新生儿，以防止加重新生儿红细胞增多症 。必要时补液或适量地静脉放血； 及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低 血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L ），应输入葡萄糖； 加强保暖； 应随访新生儿以便开展新生儿近期及远期 保健；
