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1、脑出血的监护与治疗n中山大学附属第一医院概念是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其 中动脉破裂出血最为常见脑 出 血一、病 因n 脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎 、淀粉样血管变性、V血栓形成n 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白 血病、血小板减少n 血流动力：高血压、偏头痛n 其他：药物、酒精、肿瘤二、发病机制和病理变化n病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压压迫三、临床表现n 全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑 膜刺激征n 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语 症、颅神经损害n 内脏障碍：胃
2、肠、心、肺、肾、代谢及电解质 等改变 轻重差别n 血肿部位、大小n 继发缺血、水肿、CSF循环障碍n 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能四、诊断及鉴别诊断n 病史：中老年急性起病;高血压病史n 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及 局部损害n 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CTn 3日：高密度血肿；n 3日：周边低密度、高密度中心缩小；n 30日：大多为低密度；n 60日：囊腔、灶周水肿 水肿1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消 失 血肿增大体积增加50%以上，或2次相差 20mlMR：n超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224 小时：等信号；n急性期（27日）；
3、 23日：等信号或低信号； 34日：T1高信号；n慢性期（12个月）：高信号；n残腔期（2个月数年）：低信号 脑水肿nT1低信号、T2高信号n3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失血肿扩大 风险 提示的因素n病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒 ，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L；nCT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则 状；n血压：6小时入院，收缩压200mmHg；n症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫 痪），出现脑疝脑出血的鉴别诊断 五、脑出血分型n 通常依据病理、影像、临床表现、预后 等进行类型的划分。临床类型 n 脑内
4、出血除了血肿的局灶性损害， 尚有 全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的 临床征象。 n 根据主要临床表现、发病及进展过程， 可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型 。按意识状态划分（GCS）n1级 ：意识清醒或模糊；n2级：嗜睡；n3级：浅昏迷；n4级：中度昏迷伴脑疝；n5级：深昏迷依据脑受损征象，可分为nI级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；nII级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫， 瞳孔等大；nIII级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等 大或轻度不等大；nIV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病 灶侧瞳孔散大；nV级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+) ，病灶侧或双侧瞳孔散大CT分型依血
5、肿的部位脑室出血脑室出血 壳核壳核- -内囊出血内囊出血 原发性脑干原发性脑干 出血出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出脑叶出 血血 出 血 部 位 CT分型依血肿的范围nI： 血肿位于外囊；nII： 血肿扩展至内囊前肢；nIII：血肿扩展至内囊后肢；nIV： 血肿扩展至内囊前后肢；nV： 血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型， 破入脑室为b亚型）六、治疗 目标、方向、原则n目标：减少清除血肿，恢复正常功能n方向：改善脑循环：去除占位效应或主要 病理环节 恢复血流 正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护n原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血 压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环
6、节，如 血肿、水肿、缺血等治疗方法n内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压 ，改善脑代谢及循环，防治合并症等n手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流 ，开颅血肿清除术治疗-内科治疗一般处理n生命体征监测n神经系统状态监测：NIHSS评分和GCS评分n控制高血糖n维持电解质、液体平衡n预防吸入性肺炎及褥疮形成n营养支持n早期康复治疗n治疗-内科治疗调控血压n有高血压病史：160/100mmHg；无高血压病史： 150/90mmHgn药物选择：选用降压迅速、半衰期短的降压药口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔 、乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。
7、治疗-内科治疗抗脑水肿，降低颅内压n目标：CPP（6070mmHg）n控制性过度通气（PCO2 3035mmHg）n高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半 量，防电解质紊乱及过度脱水；n巴比妥酸盐诱导昏迷：减少脑血流量和降 低新陈代谢治疗-内科治疗抗血栓治疗n肢体无力，无活动患者n弹力袜n高危患者（24小时后使用低分子肝素）抗癫痫n脑叶出血患者可早期预防使用n连续使用30d治疗-手术治疗血肿清除n开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤 大n穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除 不充分，再出血，技术改进n脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/ 日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次
8、治疗-手术治疗手术适应证n血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类 型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据n原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损 害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿 穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅 手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须 手术。浅层血肿，指征可放宽。适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备n嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在n血肿量3060mln中线移位0.51cm 急症手术（具备其中2条）n浅昏迷或昏迷n双侧瞳孔不等大，光反应迟钝n血肿60mln中线结构位移1cm不宜手术n深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直n肝、肾等脏器损害
9、或消化道出血壳核出血n内科疗法：n血肿 30mL、脑干池正常n手术治疗n血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿 刺引流；、型：开颅清除术；n破入脑室，尚可加脑室引流丘脑出血n内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症 状n手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重 ，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除 术。脑叶出血n内科疗法: 血肿30mLn手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流； 血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清 除术小脑出血n大多数须手术，除非症状轻，出血量 10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者， 可同时脑室引流。脑干出血n大多
10、数内科治疗，继发脑室出血者，可行 脑室引流。有条件者，争取手术，血肿 5mL为宜。分期治疗n急性期（11.5个月）n恢复期（26个月）n后遗期（6个月）急性期（11.5个月）n血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要 措施n内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压 ，活血去瘀中药n脱水疗法：脑水肿、颅内高压n手术治疗：按分型原则，争取早期或超早 期（6h）手术，（血肿起启动，关键作 用，缺血水肿可达数倍恢复期（26个月）n改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容 量少，作用缓和，渐增量n促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的 保护等n康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失 语等）后遗期（6个月）n继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病 因及防复发的治疗
