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1、缺血性脑血管疾的 二级预防李焰生上海交通大学医学院附属仁济医院神经科中国脑血管病患者和多血管床病 变患者比率高于全球水平 全球中国单单血管床病变变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69 PAD4.70.14 多血管床病变变15.918.5 CAD+CVD8.415.25 CAD+PAD4.70.14 CVD+PAD1.21.13 CAD+CVD+PAD1.61.98 仅仅危险险因素18.31.98高润霖，吕传 真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部位的比例比较已发生过一次事件的患者，在其他血管床上 面临动脉粥样硬
2、化血栓形成事件的高风险冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床)脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床)外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床)CADCADCVDCVDPADPADCerebrovasc Dis 2008;25:3663741435例脑卒中患者的血管性危 险因素卒中高血脂常查BP0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%HTNDMHD缺血组出血组危险分层：0-3分，4-6分中危，7- 9分极高危观观察到致命性或非致命性卒中的发发生率随着ESRS的升高而
3、稳稳步升高1.Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 全文待发表CVD = 脑脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评风险评 分; REACH研究中CVD人群验证验证 ESRS： 预测预测 卒中复发发TIA 和小的缺血卒中患者 有高的早期卒中复发危险 Age 60 岁 Blood pressure 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 Durations of symptoms: 10 分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成AF者的危险分级分级级AFI/ACCPSPAF 表
4、 现现年发发生率%表 现现年发发生率%高HTN,DM,TIA,卒中 , CAD,心衰，65岁岁6SP160, IVD,TIA ，卒中,女性75岁岁 以上6中2HTN,无其他因素3低无高-中度危险险1无高-中度危险险1缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA 卒中二级预防的内容控制血压压 处处理糖尿病 血脂处处理 戒烟 饮饮酒调调整 体重减少/活动动 颈动颈动 脉干预预抗血小板 /
5、抗凝他汀其他预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67 -80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压症状性颈动 脉内膜剥离他汀抗栓相对危险下降Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.戒烟抗凝缺血性脑血管疾病的二级预防控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28%meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下 降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。 JNC 7:
6、成人高血压分类和处理*Treatment determined by highest BP category Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 20%中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险险因子 (10年危险险 10-20%)中度危险险 (Moderate risk)2+ 危险险因子 (10 年危险险 20 %）100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长 期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险
7、因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL- C 240 LDL-C160TC280 LDL-C190TC200 LDL-C130TC 240 LDL-C 160TC 160 LDL-C 100TC 160 LDL-C 100TC160 LDL-C100TC 160 LDL-C 100TC150 mg/dl； 3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗 (Class , Level A)二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 200
8、8;25:457507临临床描述危险险分层层启动动他汀 的LDL-C他汀治 疗疗方案LDL-C 目标值标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情 况： n有动动脉-动动脉栓塞证证据 n有脑动脑动 脉粥样样硬化易损损斑块证块证 据立即启动动强化 降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险险因素 ： n糖尿病 n冠心病 n代谢综谢综 合征 n未戒断吸烟 n颅颅内外动动脉粥样样硬化斑块证块证 据2.1mmol/L （80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）2.6mmol/L （100mg/dl）标标准 降脂40%极 高 危 (I)极 高 危 (II)高危4%: ER -DP + ASA
9、better than ASA alone Grade AER-DPreduces stroke recurrence with similar efficacy to ASAlong-term therapy with low-dose ASA for ER-DP intoleranceClopidogrelacceptable option Class I, Level A* may be considered over aspirin alone on the basis of direct -comparison trials Class IIb, Level B75 mg Grade
10、 1A better than ASA Grade 2Bis slightly more effective than ASA in prevention of vascular events Class I, Level Afor intolerance of low-dose ASA or PAOD75 mg Grade A recurrent risk 4% and symptomatic PAOD: Grade C for contraindications or intolerance of ASA Grade A* old recommendation: Class IIa, Le
11、vel AER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrelNICE. TA90. 2005. Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12. Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652. Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis. 缺血性卒中/TIA二级预
12、防中抗血小板 药物规范化应用的中国专家共识建议议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脑动 脉粥样样硬化性、腔隙性和病因不明性），为为减少卒中复发发或其他血管事件的风险风险 ，建议议使用抗血小板药药物，而不能用其他任何药药物替代（I类类推荐，A级证级证 据）缺血性卒中/TIA后应应尽早启动动抗血小板治疗疗（I 类类推荐，A级证级证 据）如果没有禁忌症，应该长应该长 期使用抗血小板药药物（I类类推荐，A级证级证 据）Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 缺血性卒中/TIA
13、二级预防中抗血小板药 物规范化应用的中国专家共识建议议二：氯氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释缓释 双嘧嘧达莫 (200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂剂（2次/日）都可作为为首选选 的抗血小板药药物（I类类推荐，A级证级证 据）。依据各种抗血小板治疗药疗药 物的获获益、相应风险应风险 及费费用进进行个体 化治疗疗（II类类推荐，C级证级证 据）。脑动脑动 脉粥样样硬化性卒中以及既往有脑脑梗死病史、冠心病、糖尿 病或周围围血管病者优优先考虑氯虑氯 吡格雷(75mg/日)（I类类推荐，B级级 证证据）。Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3
14、期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 ASA 糖尿病控制 对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 - BP 目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B) - ACEIs 和ARBs 推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I, Evidence A) 和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标 70%) 手术困难- 有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况 CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超
15、过 4% -6%(Class IIa, Evidence B). ASA 房颤推荐 有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令 (靶 INR 2.5, 范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐ASA每日 325 mg (Class I, Evidence A). 阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病低危 年龄65岁，无中危或高危
16、 因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或 阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时 ，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案缺血性脑血管疾病的二级预 防PICHRF: 高龄(淀粉样变),高血压,WML,抗凝或ASA,栓塞出血转化控制血压是唯一有证据的推荐重视WMLMRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老 年人群和60%颅内出血患者 使用抗凝或ASA?个体化利弊分析依据病因的个体化二级预防措施卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中是可以预防的，预防必须是循证的病因分层是重要的发展方向卒中预防必须依靠系统来实现总 结
