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1、X线对比剂及其临床应用 范占明n心血管造影和介 入治疗必备条件心血管造影机检查和介入治疗 器械和器材其他附属设备（ 电生理议、高压注射 器等）技术nX线成像原理 密度成像天然对比人工对比对比 剂（Contrast medium)理想对比剂条件n无毒性、易排泄n含碘量高，密度高，显影好n低粘稠度，低渗透压n理化性稳定，不易分解，使用保存方便n价格低廉对比剂的发展史n1895年，伦琴发现X线n第二年，离体手注入对比剂显示手血管n上个世纪2040年代结节性甲状腺肿服用碘剂-肾盂显影碘化钠、碘化钾开始人体应用-毒性n1953年，德国先灵公司开发第一代对比剂泛影葡胺（Renografin)-离子型n19
2、73年，挪威奈可明公司第一代非离子对比剂欧乃派克（Omipague)离子型与非离子型对比剂的比较离子型非离子型 渗透压高低或等 水溶性1个羟基4个羟基，更高亲 水性 电荷有，解离为阳、阴 离子无粘稠度相对高低 化学毒性相对高低 不良反应12.66%3.13% 重度反映0.22%0.04%造影剂反应的类型n过敏反应 是机体受至敏物质刺激后引起的病理性抗原 抗体反应，其发生与使用剂量无关，即使过敏试 验剂量也可出现严重反应。n毒性反应 主要由造影剂的高渗透性、电荷和粘滞性引 起，与造影剂剂量正相关。对比剂不良反应的类型及机理物理化学反映（剂量相关反应）可预见渗透压 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性恶
3、心，呕吐 面色潮红，发热等类过敏反应（非剂量相关反应）不可预见细胞介质释放，抗原抗体反映 激活补体凝血纤溶激肽系统 精神性反映（尚无定论）荨麻疹，呼吸困难 喉头水肿等不良反应的发生率离子型造影剂剂非离子型造影剂剂 n=169,284n=168,363 病例数发发生率不良反应应发发生率病例数 20,99812.40%轻中度反应3.09%5,200 3670.22%严重反应0.04%70 630.04%非常严重反应0.00%6 10.00%死亡0.00%1 21,42812.66%总计3.13%5,276 严重反应，下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤 降，心搏停止，失去知 觉 非常严重
4、反应：严重不良反应病例中需要麻醉医师参与抢救或住院抢救者不良反应症状及发生率 离子型造影剂非离子型造影剂 n=169,284n=168,363 病例数发生率症状发生率病例数 7745 5343 5026 3869 3111 2785 1893 975 676 340 187 186 159 158 153 288 175 30 74.58% 3.16% 2.97% 2.29% 1.84% 1.65% 1.12% 0.58% 0.40% 0.20% 0.11% 0.11% 0.09% 0.09% 0.09% 0.17% 0.10% 0.02% 0.00%恶恶心 荨荨麻疹 发发痒 热热感 呕吐 喷
5、喷嚏 潮红红 咳嗽 血管性疼痛 心悸 面部浮肿肿 腹痛 寒战战/颤颤抖 声音嘶哑哑 胸痛 呼吸困难难 血压骤压骤降 丧丧失知觉觉 心搏停止1.04% 0.47% 0.45% 0.92% 0.36% 0.24% 0.16% 0.15% 0.05% 0.06% 0.01% 0.02% 0.03% 0.02% 0.03% 0.04% 0.01% 0.00% 0.00%1749 790 758 1555 614 398 271 254 80 109 15 37 45 31 47 63 21 4 1不良反应发生的时间使用非离子型造影剂 5276例未记录 14.4%注射5分钟外 16.0%注射5分钟内 2
6、2.2%注射时 47.3%注射时 48.7%注射5分钟外 15.3%注射5分钟内 21.6%未记录 14.4%使用离子型造影剂 21428例背景资料 的研究副 反 应 与 以 往 造 影 史 的 关 系 以往作过造影以往未作过造影重 度 副 反 应 的 发 生 率* 重度副反应包括前指严重及非常严重不良反应有不良反应史无不良反应史0.73%0.18%0.13%0.03%0.26%0.04%有不良反应史无不良反应史离子型造影剂非离子型造影剂过敏试验方法及术前准备n造影前一天行试验，并观察有无迟发过 敏反应n30泛影葡胺缓慢静脉注射n试验过程中，密切观察病人反应，如有 可以情况立即停止注射n阳性标
7、准：注射后出现心悸、恶心、呕 吐、荨麻疹、黏膜水肿、血压下降及其他 症状u了解病人心肺、肝肾功能及有无过敏史，特别是碘过 敏史u应准备好一切抢救药品及器械结论n不良反应的总发生率离子型造影剂：12.66%非离子型造影剂：3.13%n严重不良反应的总发生率离子型造影剂：0.26%非离子型造影剂：0.04% n非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为6n其他相对风险，其重要性依次递减为：过去造影有不良反应史（因数为5）患有心脏病（因数为3）有过敏史（因数为2）n注射方式是次要的相对风险因素Yamaguchi的研究结论n离子型组:n -共有141,888例病人做预试验n - 1,032例病人敏
8、试阳性n - 其中944例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查n - 11例发生严重不良反应 (1.2%)n - 137,342例病人敏试阴性n - 敏试阴性后全部使用对比剂做检查n - 288例病人发生严重不良反应 (0.2%)Yamaguchi的研究结论n非离子型组:n -共有129,103例病人做预试验n - 778例病人敏试阳性n - 其中756例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查n - 0例发生严重不良反应n - 125,287例病人敏试阴性n - 敏试阴性后全部使用对比剂做检查n - 56例病人发生严重不良反应 (0.04%)YAMAGUCHI 研究结论n类过敏反应的发生和对比剂
9、使用的剂量无关n类过敏反应可以在敏试过程中发生n类过敏反应可以发生敏试阴性的病人中n 敏试阴性可以使医生产生错误的安全感n当使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！过敏反应的临床表现l 轻度过敏反映 恶心、呕吐、轻度荨麻疹l中度过敏反应 声门水肿、支气管痉挛、重度荨麻疹l重度过敏反应 急性血压下降、循环衰竭、肺水肿、急性昏 迷、心跳呼吸停止过敏反应的处理l保持呼吸道顺畅 如喉头水肿、应立即插管、水肿严重时， 及时气 管切开。l吸氧l抗组胺药物 注意宜同时使用 H1 和 H2 受体拮抗剂，如苯海拉 明及西米替丁。l支气管扩张药 如氨茶碱等l皮质类固醇l休克的对症处理高危人群及其注意事项n过敏体质
10、或有药物过敏史n肾功能不全n心功能不全n哮喘、荨麻疹史n年龄n其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、 中风和甲状腺疾病等对比剂用量及注意事项n达到诊断的最小剂量n体位冠脉造影35ml/次n原则病人安全第一n肾功能不全、心功能不全更要慎重造成造影剂毒性反应的各项因素l造影剂的渗透压l电荷l水溶性l粘滞性l化学毒性造影剂高渗性的毒性作用l血管内皮脱水，细胞连接破坏，如血脑屏障的 破 坏可造成中枢N系统的水肿等；l红细胞脱水变硬，聚集棘细胞变形能力下降， 导致微循环障碍，肺动脉压升高；l血容量一过性增加后伴随的肾灌注下降造成肾 毒性；l直接抑制窦房结使房室及房室内传导及复极化 减慢。l血管内皮细胞急性脱
11、水导致局部痉挛和烧灼感 。冠脉造影中造影剂的常见不良反应l过敏反应 荨麻疹、瘙痒、皮疹、支气管痉挛。l心脏毒性反应 低血压、左室舒末亚增高、焕恒性心律失常（窦房 和/或房室阻滞）快速性心律失常（室速/室颤）。l其他毒性反应 疼痛/发热；恶心/呕吐；神经及泌尿系统的毒性反 应。l心血管系统的其他不良反应 肺水肿、充血性心衰、休克等。心脏毒性反应的应对措施n术中心电及血压监护 ，有助于及早期识别严重 心律失常及循环异常，并指导医生对不同心律失 常给于不同处理。n对室颤和心室停搏应立即常规进行心脏复苏。n对造影剂不良反应所引起的心衰、肺水肿、休 克的处理基本与原疾病的处理方法相同。造影剂其他因素做造
12、成的毒性作用n化学毒性 离子型造影剂裸露的疏水碘原子可与细胞膜上的蛋 白质结合，直接破坏蛋白质结构，如可使红细胞膜功能 丧失，使之变成为干燥细胞。n电荷 离子型造影剂在溶液中解离为阴、阳离子，干扰电 解质平衡，影响细胞电传导，可诱发癫痫及造成心肌除 极与复极化异常，产生负性肌力作用。n水溶性与粘稠度 均对临床耐受性有较大影响，离子型造影剂水溶性 差，非离子型造影剂每分子有4个羟基包绕高度疏水的碘 原子，使其具有很高的亲水性。造影剂肾病的定义n造影剂肾病 CN contrast medium-associated nephropathy 指应用碘造影剂后所引起的急性肾功能损害 ，通常以血清肌酐（
13、Scr）比造影前升高25%或 Scr绝对值增加0.5mg/dl为标准。 CN已成为药物性急性肾功能衰竭的第二大 病因（第一位为氨基苷抗生素）。随多数病人肾 功能可在7-10天左右恢复，但仍有25%-30%的 病人遗留不同程度的肾功能不全。CN的发生和机制nCN的发生机制目前尚不完全清楚，考虑与下列 因素有关：n肾缺血：注射造影剂后，血浆渗透压升高，引起一过性 血管扩张，随即通过肾素一血管紧张素系统引发血管收缩 ，加之造影剂引发的渗透性利尿使血容量减少，共同造成 肾灌注的减少。n肾小管损伤：高渗造影剂致肾小管上皮细胞脱水受损， 且由于造影剂含电解质较多，可与Tamm-Horsfall蛋白互 相作
14、用形成管型，造成肾小管阻塞。n直接毒性作用：造影剂可致肾小管上皮细胞坏死，溶酶 体增多，可直接诱导肾小管细胞凋亡。发生CN的危险因素n原有肾功能不全，这是发生CN的首要独立危险因素，外 国学者Solomon报道，当Scr5mg/dl时，50%病例可呈 不可逆转的永久CN；且CN的发生率与造影前肾功能损害 的程度密切相关。n糖尿病，糖尿病合并肾功能不全患者CN的发生率较单纯 肾功能不全患者肾功能不全更高。国外报道，糖尿病史超 过10年，年龄大于50岁合并肾功能减退的患者， CN 的发 生率几达100%。n大剂量使用造影剂，Cigarroa研究发现，造影剂限制剂 量=W5/血清肌酐（mg/dl），
15、W为体重， W5不超过 300，小于等于限制剂量的患者， CN 的发生率2%，超过 限制剂量者， CN 的发生率为21%。n充血性心力衰竭，新功能不全导致肾血流减少，加之造 影剂造成的肾血管收缩加重CN 发生的可能性。n其他危险因素，包括导致有效循环血量降低（如脱水， 肾病综合症，肝硬化等）及近期接受过非流体类抗炎药等 肾毒性药物等CN的预防措施n严格掌握适应症，对高危人群如合并慢性肾功能不全、糖尿病伴肾 功能衰竭、充血性心力衰竭的病人应尽量做不需要碘造影剂的检查， 例如MRI、超声及核素等，仅在绝对需要时方可考虑造影。n静脉补液，造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影 剂引起的渗透
16、性利尿，是预防高危病人CN发生的简便易行的方法。推 荐方案为：静滴0.45%氯化钠溶液 ,从造影检查前2小时至造影后24小 时。n控制造影剂剂量，推荐的造影剂限制量公式为：剂量=体重（不超 过300）x5/血清肌酐。Manske提出，高危患者造影检查的总剂量应 控制在30ml内较为安全。n推荐使用低渗造影剂。Rudnick的研究显示，术前血肌酐1.6mg/dl 的患者，接受高渗造影剂者较接受低渗造影剂者CN的发生率高3.3倍 。n药物干预。Neumayer对原有肾功能不全患者的对照研究表明，服 用钙桔抗剂组造影后，肾小球滤过率无显著变化，安慰剂组却降低 27%。Erley以茶碱（腺苷桔抗剂）作为干预药物的对照研究表明，安 慰剂组肌酐清除率有明显下降。其他药物如利尿剂、甘露醇、小剂量 多巴胺和心房肽等对CN的预防效果尚在研究中。n血液滤过。Marenzi的研究显示，造影前后血液滤过的患者造影后 肾功能恶化情况，需要血
