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1、双相障碍的识别诊断与双相障碍的识别诊断与 治疗进展治疗进展中南大学湘雅二医院精神卫生研究所中南大学湘雅二医院精神卫生研究所李乐华李乐华 教授教授亚症状躁狂 (轻躁狂或情绪高涨) 躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁 (情绪恶劣)轻躁狂-2-双相障碍(BPD)的概念躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。未经治疗的BPD症状呈多维度性特点11.12.400.511.522.53Bipolar IBipolar IIBipolar NOSPrevalence %类型类型DSM-DSM- IVIVZurichZurich 硬性硬性 Zurich Zurich 软性软性 双
2、相双相I I型型0.550.550.550.550.550.55双相双相II II型型1.101.105.305.3011.0011.00轻度双相障碍轻度双相障碍 (Minor bipolar (Minor bipolar disorder)disorder)- -3.203.209.409.40轻躁狂轻躁狂1.501.503.303.303.263.26合计合计3.153.1512.3512.3524.2124.21双相II型的患病率(%)硬性标准, 造成后果的轻躁狂 软性标准, 没有造成后果的轻躁狂症状双相障碍终生患病率焦虑活动过度抑郁症状精神病性症状物质滥用社交恐惧妄想障碍分裂情感性 精
3、神病人格障碍精神分裂症单相抑郁注意缺陷多动障碍焦虑 障碍糖尿病冲动 控制ADHD人格 障碍偏头痛心境心境 障碍障碍进食 障碍物质 滥用肥胖心血管共病：躯体疾病精神疾病疼痛 障碍与双相障碍边界不清的精神疾病与双相障碍边界不清的精神疾病 分裂情感性精神病 边缘型人格障碍 物质滥用障碍 成人注意缺陷/多动障碍阴性的症状 情感平淡 社会退缩缩 情感退缩缩心境症状 悲伤伤 无望感 焦虑虑认认知症状 学习习能力受损损 记忆记忆 受损损 思维维混乱精神分裂症双相躁狂双相抑郁精神病性抑郁难治性抑郁其他心境障碍阳性症状 幻觉觉 妄想 猜疑所有类型的精神病性症状 可发生在双相I型障碍中58%1的患者至少有一种精神
4、病性症状（自我报告达90%2）47532386050403020100幻听妄想紧张症性行为Schneiderian 一级症状患者%双相谱系障碍双相谱系障碍 “典型”病例躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁 发作 “非典型”和复杂的病例混合发作（烦躁型躁狂和激 越型抑郁） 伴有连续的循环病程或快速循环 伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、 焦虑障碍使症状复杂化 “假单相”病例双相型、型和型以及其他可能 的形式 “阈下”病例环性心境障碍和情感高涨型人格6%9%53%32%50%2%47%1%36%13%48%3%37%10%51%2%BP-II, n=86, m=13.4yBP-I,
5、n=146, m=12.8yBP-II, n=102, m=1yBP-I, n=405, m=1y无症状抑郁轻/躁狂混合/循环发作抑郁是双相障碍最多见的症状抑郁是双相障碍最多见的症状抑郁最常见，其次是轻/躁狂，快速循环/混合发作较少双相误为单相者多达双相误为单相者多达40%40%；确诊平均时间长达；确诊平均时间长达7.57.5年以上（平均发作年以上（平均发作3 3次、经过次、经过3 3个精神科医生后才确诊个精神科医生后才确诊 80%80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用/ /依赖、人格障碍为多依赖、
6、人格障碍为多双相抑郁的误诊问题双相抑郁的误诊问题Mania onlyApprox. Number of Years After Index HospitalizationHypomania only0Percent Developing Mania or Hypomania芝加哥74 名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年） 患者15年随访研究识别双相抑郁临床特征识别双相抑郁临床特征提高双相抑郁诊断率提高双相抑郁诊断率l l睡眠过多和饮食过多睡眠过多和饮食过多l l心境对立和摇摆心境对立和摇摆l l焦虑焦虑l l无反应无反应睡眠过多睡眠过多 ( (不典型抑郁不典型抑郁) )l l易激惹易激惹易变
7、的抑郁易变的抑郁 (边缘边缘) )l l抑郁混合状态抑郁混合状态l l精神病性抑郁精神病性抑郁l l木僵木僵l l青春期前抑郁青春期前抑郁l l青少年重性抑郁青少年重性抑郁l l产后抑郁发作产后抑郁发作双相障碍首次发作的年龄分布双相障碍首次发作的年龄分布首次发作的年龄 平均值=19.8 中值=17.5l l重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为这种临床相称为抑郁混合状态抑郁混合状态（depressive mixed de
8、pressive mixed statesstates）l lAkiskalAkiskal等（等（20032003）：）：单相抑郁患者同时伴单相抑郁患者同时伴3 3或或3 3项以上项以上轻躁狂症状者占轻躁狂症状者占23.1%23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱，提议将抑郁混合状态归入双相谱系系l l将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情抑郁混合状态抑郁混合状态l l烦闷性躁狂烦闷性躁狂（dysphoric dysphoric maniamania
9、）表现为烦躁、缺乏理表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等增高、思维过分活跃等l l临床上比临床上比欣快性躁狂欣快性躁狂（euphoric maniaeuphoric mania）更为常见更为常见l l这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为经验的医生误诊为激越性抑郁激越性抑郁l l临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂疑是否烦闷性
10、躁狂，考虑是否换用心境稳定剂烦闷性躁狂烦闷性躁狂17 嗜睡嗜睡 食欲食欲/ /体重增加体重增加 灌铅样麻痹灌铅样麻痹 - - 具情绪反应性具情绪反应性 拒绝敏感性增加拒绝敏感性增加 - -18Robertson 1996 (n=30)Perugi 1998 (n=86)Benazzi 1999 (n=100)19一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特异性非典型症状预测双相II型诊断： P2(2年年) )的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现 其严重程度同样达不到躁狂发作或重度抑郁发作的程度其严重程度同样达不
11、到躁狂发作或重度抑郁发作的程度双相障碍双相障碍未定型未定型 (NOS)(NOS)反复或散发的短暂轻躁狂反复或散发的短暂轻躁狂(数小时，但数小时，但44天天) ) 药物诱发的轻躁狂药物诱发的轻躁狂 物质诱发的轻躁狂物质诱发的轻躁狂 反复发生的抑郁反复发生的抑郁 ( ( 躁狂躁狂/ /轻躁狂家族史轻躁狂家族史) )以下诊断分类为双相及相关障碍，在以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4DSM-4的情感障碍的分类下的情感障碍的分类下 情感障碍工作组主要建议及修改：情感障碍工作组主要建议及修改： 移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断 增加脚注说明帮助临床医生了
12、解增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应居丧和其他损失导致的反应与与重性抑重性抑 郁郁的区别的区别 增加增加活动活动/ /精力增加精力增加作为躁狂作为躁狂/ /轻躁狂发作的核心症状轻躁狂发作的核心症状诊断分类：诊断分类： C 00 C 00 双相双相 I I 型障碍型障碍 C 01 C 01 双相双相 II II 型障碍型障碍 C 02 C 02 环性情感障碍环性情感障碍 C 03 C 03 精神活性物质诱发的双相障碍精神活性物质诱发的双相障碍 C 04 C 04 其他医学情况伴发的双相障碍其他医学情况伴发的双相障碍 C 05 C 05 双相障碍未定型（双相障碍未定型（NECNE
13、C）双相双相I I型障碍型障碍 A. A. 目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。 B. B. 躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍， 妄想症，未定型精神障碍妄想症，未定型精神障碍 C. C. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明如果具有以下方面需详细说明: :目前或近来大多数为躁狂发
14、作目前或近来大多数为躁狂发作目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为抑郁发作目前或近来大多数为抑郁发作具有具有混合的特征混合的特征具有具有精神病精神病的特征的特征具有具有紧张型精神症紧张型精神症的特征的特征具有非典型的特征（针对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有快速循环具有快速循环严重的自杀风险严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度伴有焦虑，轻到重度具有季节特征具有季节特征产后发作产后发作双相双相 II II 型障碍型障碍 A. A. 目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作重度抑郁发作的标准）。的标准
15、）。 B. B. 目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作轻躁狂发作的标准）。的标准）。 C. C. 从来没有出现过一次躁狂发作（参见从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作躁狂发作的标准）。的标准）。 D. AD. A和和B B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想 症，未定型精神障碍症，未定型精神障碍 E. E. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、
16、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明如果具有以下方面需详细说明: :目前或近来大多数为目前或近来大多数为轻躁狂发作轻躁狂发作目前或近来大多数为目前或近来大多数为抑郁发作抑郁发作具有具有混合的特征混合的特征具有具有精神病精神病的特征（针对抑郁症）的特征（针对抑郁症）具有具有紧张性精神症紧张性精神症的特征（针对抑郁症）的特征（针对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有忧虑症的特征（针对抑郁症）具有忧虑症的特征（针对抑郁症）具有快速循环具有快速循环严重的自杀风险严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度伴有焦虑，轻到重度具有季节特征具有季节特征产后发作产后发作环性情感障碍：环性情感障碍：A. A. 至少至少2 2年（儿童和青少年至少年（儿童和青少年
