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1、脊 髓 炎 疾 病 的 相 关 介 绍主要内容基本信息辅助检查 初步诊断 治疗及用药 1232456体格检查护理诊断、措施及评价一、基本信息：一般资料姓名：* 年龄：67岁 性别：男 民族：汉族 费用类别：自费 宗教信仰：无 职业：退休 文化程度:小学一、基本信息：主诉双下肢麻木无力进行性加重2天余一、基本信息：现病史患者7月9日凌晨3点无明显诱因下出现双下肢麻 木无力，尚能行走，遂至长兴县人民医院住院，9日 白天症状加重，双下肢失去知觉，不能行走，大小 便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经 、活血、抑酸护胃，降血压、血糖等治疗。患者病 情无明显好转，遂转来我院，急诊拟“急性脊髓炎 ”
2、收住入院。病来神清，精神可，胃纳差，睡眠正 常，大便3天未解，带入留置导尿管一根，体重无明 显减轻。一、基本信息：既往史患者既往体质一般，半月前有感冒史。有“高 血压、糖尿病、高血脂史”10余年；10余年前有“ 黄疸肝炎”史，后治愈；20余年前有“阑尾炎穿孔 手术史”,手术曾有输血史；20余年前有“前列腺 增生”激光手术史。否认食物药物过敏史及伤寒结 核等传染病史，预防接种不详。二：体格检查T37.1，P56次/分，R20次/分。 Bp183/111mmHg，神清，精神软。律齐，两肺呼吸 音清，未闻及明显干湿罗音。腹部见一约10cm竖行 陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红， 苔白腻，脉
3、滑。 专科查体：双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱 反射（+）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双 下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-）， 腹壁反射、提睾反射消失。三：辅助检查2014.7.9-7.11长兴县人民医院： v脑脊液常规：RBC:60*1012/L,其余正常。 v脑脊液生化： GLU:8.38mmol/L,Cl:132.8mmol/L。 v腰椎MRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨 出为甚） v胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓 稍肿胀。三：辅助检查7.12 血常规+CRP:中性粒细胞：87.8% 尿常规：葡萄糖4+生化类：葡萄糖：12.36mmol/
4、L,尿酸： 181.7umol/L,尿素氮：10.40mmol/L,钠： 133.0mmol/L。 7.14 尿培养示：菌落计数 1万，提示曾感染病毒 。 7.15 病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+),单纯疱疹病 毒抗体1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗体 IgG:(+),腺病毒抗体:(+)。 7.18 肌电图示：NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。四：初步诊断v中医诊断：痿症肝肾亏损 v西医诊断：1、急性脊髓炎2、肝功能不全3、肾功能不全4、型糖尿病5、高血压3级（极高危）6、高脂血症7、腰椎间盘突出8、颈椎间盘突出9、前列腺术后状态五：治疗及用药v医嘱予一级护理、心电监
5、护、鼻导管吸氧及糖尿病 普食。 v予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水 肿，弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙 激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾 ，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪 降血糖，舒血宁针改善血液循环。 v中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减 。六：护理诊断、措施及评价 一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌 麻痹有关(7-11)目标：患者住院期间未发生窒息措施：（1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧， 评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病 人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。（2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主
6、 咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾 化吸入；嘱其多饮水。（3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩 背方式。评价：（7-29）患者未发生窒息。(1)遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位， 保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身 一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次 /天，保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。(2)予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方 法。每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。(3)患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事， 如吃饭刷牙等。二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关(7-11)目标：患者住院期间未发生坠床、生活可
7、部分自 理。措施：措施：（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给 予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立 信心。评价：（7-29）患者住院期间未发生坠床，ADL评分 50分。三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失 禁有关 （ 7-11） 措施： v遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 v建立翻身卡，每2h翻身一次。 v遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。 v及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及 肛周皮肤清洁、干燥。 v严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变 化及皮肤状况。评价：（7-29）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮 。目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生
8、四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关 （ 7- 11）措施 v（7-11）患者三日未解大便，便秘评分12分，遵医嘱 与排便合剂灌肠一次st！ v饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食物， 如芹菜等；多饮水，每日至少1500ml。 v指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日2次，每次15分钟 。 v遵医嘱予制大黄+麻油神阙穴贴服。 v指导其神阙、天枢等穴位按摩。 评价：（7-29）患者便秘症状有所改善,便秘评分7分。目标：患者住院期间大便正常。五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知 识文化水平有限有关（7-11）措施： v向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护 理措施，取得家属理解和配合
9、。 v向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注 意事项；介绍预防压疮的重要性及方法。 v及时正确解答患者及家属的疑惑。评价：（ 7-23）患者及家属对该病相关知识及预防 有所掌握。目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了 解。出院指导v指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法 ，鼓励病人树立信心，坚持康复锻炼。 v指导病人加强营养，多食黑色、绿色食物如黑豆、 核桃、鱼、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的 食物，多饮水每日至少1500ml，保持大便通畅。 v指导病人预防感染的方法。 v指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖， 遵医嘱服药。目前困惑的问题v 患者恢复期肌力的自我锻炼
10、？v 脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？ 针对基本信息的补充v入院时BP187/109mHg，生化血糖 12.36mmol/L。 v半月前有感冒史。 v患者有吸烟史10余年。 v饮酒史10余年，每日中餐及晚餐饮酒，喜40-50 度白酒，每日7-8两。 v喜食荤菜，素菜很少食用，特别喜欢吃肥肉。 v无宗教信仰。 v平时性格外向，乐观开朗。查体v入院时：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经 （-），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱 反射（+）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双 下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-）， 腹壁反射、提睾反射消失。 v出院当日：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神 经（-
11、），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢 腱反射（+）；双下肢肌力+级、肌张力下降 ，膝关节上10cm至膝关节下10cm浅感觉减弱 ，双下肢膝腱反射、双膝关节下10cm深浅感觉消 失，跟腱反射可引出，双侧巴氏征（-）。针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价v被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患 者的病情没有更多的了解。此患者为尿潴留，故予 留置导尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的护理 诊断，配合中医护理措施。 v在躯体活动障碍中可以提出待生命体征平稳后早期 康复治疗，促进肢体功能的恢复。循序渐进，持之 以恒。 v针对便秘：该患者不仅使用了排便合剂，还使用了 开塞露，厚朴盐包灸，摩腹。
12、都因写到护理措施中 。而实际护理中应向被查护士所说的再增加制大黄 神阙穴穴位贴敷。再一个多食红薯针对住院患者并 不实际，多吃蔬菜即可。针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价v还有患者入院时血压高，并没有相关中医护理措施 ，如吴茱萸涌泉穴穴位贴敷。 v针对血糖高，可以提出有低血糖的危险，加强监测 血糖，可以增加内分泌耳穴压豆。 v增对被查护士所采取的膀胱冲洗qd来预防尿路感 染，这并不能用来预防，目前并不推荐。关于被查护士提出的问题v患者恢复期肌力的自我锻炼？v脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？患者恢复期肌力的自我锻炼？v 生命体征平稳，进行被动按摩，脊髓休克期后即可协助主 动锻炼，早期锻炼有
13、利于康复，减轻后遗症。鼓励患者坚 持康复锻炼，循序渐进，持之以恒。 脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？v告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。 v有无腹痛，大便颜色有无发黑。 v皮肤有无感染。 v适当进食富钾食物，防止低血钾。 v会导致高血压，监测血压。 v血糖会升高，监测血糖。急性脊髓炎v非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死，导 致脊髓急性横惯性损害的自身免疫性疾病。 v原因不明 v男女比例差不多 v好发年龄 （4Y-83Y)急性脊髓炎症状v急性起病。 v病前数日或1-2周常有发热，全身不适或上呼吸道 感染症状。 v多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性 痛。 v病变水平以下运
14、动障碍，早期脊髓休克，2-4周恢 复。 v病变节段以下所有感觉缺失。 v早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱 屑和水肿。急性脊髓炎特殊类型v急性上升性脊髓炎：起病急骤，病变在数小时或1-2天内迅速上升，瘫 痪迅速波及延髓肌，出现吞咽困难，呼吸机麻痹而 死亡。 v脱髓鞘性脊髓炎：为多发性硬化脊髓型，病情进展缓慢，1-3周达高 峰，常表现为一侧或两侧下肢无力，伴感觉障碍， 大小便障碍。诊断与治疗v脑脊液正常 vMRI典型显示病变部位 脊髓增粗l药物治疗：糖皮质激素、维生素 B族、抗炎抗病毒l精心护理：防压疮，保 持呼吸道通畅l康复治疗预 后l36个月内能恢复生活自理l 1/3病人基本恢复l
15、 1/3病人能行走，但步态异常、大小便障碍l 1/3病人持续瘫痪、尿失禁v药疗理疗双管齐下 v急性期可以服用清热解毒的中药， 同时配以针灸、理疗、按摩、直流 电等辅助治疗手段，促进神经功能 恢复，避免肢体进一步萎缩。 v细心护理，要坚持给病人按摩和被 动锻炼。要保持患者皮肤清洁干燥 ，防止压疮。要经常帮助患者翻身 、扶坐和叩背，鼓励有效咳嗽以防 呼吸道感染。如果患者并发压疮、 尿路及肺部感染，那将是致命的危 险。 v上呼吸道和肠道感染是急性脊髓炎 的常见诱因。因此，平时一定要加 强体育锻炼，根据天气变化适当增 减衣物，预防感冒。注意饮食卫生 ，预防肠道感染。 v感冒或肠道感染后，一旦出现肢体 麻木无力和大小便障碍，要及时治 疗，千万不要以为是感冒、腹泻等 小毛病而耽误治疗，最终招来大麻 烦。 护理新进展v魏来，孙忠人，徐先伟.夹脊穴电针为主治疗脊髓 炎 J. 针灸临床杂志. 2010(04)夹脊穴 v夹脊在背腰部，当第一胸椎至第五腰椎棘突下两侧 ，后正中线旁开0.5寸，一侧17个穴位，乃华佗所 创。 v【定位】第1胸椎至第5腰椎,棘突下旁开0.5寸，一侧17个 穴，左右共34穴。v（1） 何为急性脊髓炎？ v（2）急性脊髓炎的症状是什么？ v（3）急性脊髓炎的药物治疗？
