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1、糖皮质激素 在儿科疾病中的合理应用首都医科大学附属北京儿童医院 何晓琥 李彩凤药理作用l抗炎作用l免疫抑制作用l抗毒素作用 l抗休克作用 l抗纤维化 l影响造血系统 l中枢兴奋作用 l促进胃酸分泌 l抑制松果体褪黑素分泌 l减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化 糖皮质激素的不良反应 l 库欣综合征 l 诱发或加重感染 l 精神神经症状 l 诱发或加重溃疡、出血、穿孔 l 骨质疏松 l 肌萎缩、伤口愈合延迟l 儿童生长发育迟缓 l 类固醇糖尿病 l 增加心脑血管疾病的风险 l 诱发青光眼、白内障 常用皮质激素类别类别 药药 物 抗炎作用强度钠钠潴留强度抗炎等效剂剂量（ mg）半衰期 (min) 作
2、用持续时间续时间 （h）短效 可的松 氢氢化可的松0.8 1.02 2.025 20 30 90812 812中效泼泼尼松 泼泼尼松龙龙 曲安西龙龙 甲泼泼尼龙龙 3.5 4.0 5.0 5.01.0 1.0 很小 很小5 5 4 460 200 300 180 1236 1236 1236 1236长长 效 倍他米松 地塞米松25 25 很小 很小0.75 0.75 100-300 100-3003654 3654皮质质激素抗炎强度等效剂剂量氢氢化考的松120强的松45强的松龙龙45甲强龙龙54氟羟羟强的松龙龙54贝贝他米松250.75地塞米松250.75 糖皮质激素抗炎作用比较皮质质激素对
3、对HPA 轴轴的抑制 作用HPA 轴轴抑制时间时间 (天)氢氢化考的松11.25 1.50强的松41.25 1.50强的松龙龙41.25 1.50甲强龙龙51.25 1.50氟羟羟强的松龙龙52.25贝贝他米松503.25地塞米松502.75对HPA轴的抑制等效 剂剂量 (mg)相当 抗炎 作用受体 亲亲和力与白 蛋白 的亲亲 和力血浆浆 半衰 期(分)生物 半 衰期(小 时时)HPA 抑制时时 间间 (天)盐盐皮质质 激素 作用对对糖代 谢谢影响对对蛋白 质质代谢谢 影响 对对神经经 精神影 响氢氢化可的 松201.0100100908-121.25- 1.502+强的松54.0568601
4、2-361.25- 1.501+强的松龙龙54.02206120012-361.25- 1.501+甲强龙龙45.011907418012-361.25- 1.500+去炎松45.019030012-362.250+倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松0.752571010030036-722.750+糖皮质激素的比较糖皮质激素剂量l 小剂量：强的松0.5mg/kg/dl 中剂量：强的松0.5-1mg/kg/d l 大剂量：强的松1-2mg/kg/dl 冲击疗法：甲基强的松龙15-30mg/kg/剂，最大 量1g/剂，静脉滴注，连用3天糖皮质激素的作用机制l 基
5、因作用机制或核受体依赖机制激素可以非常容易地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受 体（GR）结合l 类固醇-受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与特 异性DNA位点结合，继之启动基因转录，然后合成各种蛋白质l 这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于1型机制基因效应（调节机制1）糖皮质激素的作用机制l 存在膜结合类固醇受体的证据l 这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主要结构已清楚l 可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用 l T细胞凋亡是糖皮质激素静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙500- 1000 mg可诱导自身免疫性疾病患者的Th凋亡非基因的受体介导效应（
6、调节机制2）糖皮质激素的作用机制l 激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成l 甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不同分系统的氧化磷酸化有明显影响非基因的生化效应（调节机制3）糖皮质激素剂量和效应的相关性调节调节 机 制强的松剂剂量（ 分子数/L）作用机制开始作用时时 间间110-12基因效应应大于30分钟钟210-9非基因机制， 受体介导导的效 应应数秒2分钟钟310-4非基因机制， 生化效应应数秒钟钟内糖皮质激素的作用机制l 大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的免疫反应的
7、抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这有利于终止病变的急性恶化l 在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往 往大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，“冲击治疗”导致大部份患者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微糖皮质激素儿童用药注意事项l 全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育，故应慎用l 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) l 口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用l 对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X线片等相关 检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治 疗，病毒性感染患者慎用糖皮质激素儿童用药注意事项l 因服用后有抑制免疫系统
8、的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意l 长期应用须密切观察不良反应l 用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查l 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨折的发生l 激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断儿童呼吸系统疾病l吸入激素气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂干粉吸入剂 布地奈德干粉吸入剂雾化溶液 布地奈德雾化液l全身用药，用于急性喘息状态 口服/静脉用药 强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等 甲基强的松龙l4mg/kg/次，每68小时一次，一 般用药46小时后起作用，23天病情好转后改气雾
9、剂支气管哮喘支气管哮喘儿童呼吸系统疾病l 对于大多数哮喘儿童，GINA推荐可以低剂量 吸入激素(200 gd)作为起始控制治疗的方案l 如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或 增加至中等剂量(400 gd)l 儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素(400 gd)l 如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量 250-500 gd ， 中剂量：500-1 000gd ，大剂量1 000 gd 支气管哮喘支气管哮喘儿童呼吸系统疾病l 以前用单一剂量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相对较大l 布地奈德雾化吸入治疗，0.5-1 mg次l 紧急状态静滴甲泼尼龙，剂
10、量为0.5-2 mg kgd急性喉炎急性喉炎l 第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型 ；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎l 肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米 松静脉注射见效快，可缩短治疗时间。 布地奈德雾化吸入剂布地奈德雾化吸入剂血液系统疾病l 皮质激素是治疗ITP的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后l 其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制 单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性l 一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d静脉滴注，共3天，接着休整4天， 为1疗程，可连续应用4-6个疗程
11、l 病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击1-2个疗程，方法：1.5 -2mg.kg.d（每日最大剂量不超过40mg），静脉滴注，连续7天，间 歇4天后可酌情再用1个疗程，然后改为强的松减量口服血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血液系统疾病l 急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松5-10mg.kg.d，连续3天l 症状改善后改用强的松2mg.kg.d口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量后停药l 病情较缓和的患儿可给强的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服l 血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2mg.kg.d，维持4周后停药l 服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗血液
12、系统疾病l 皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有IgG红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好l 常用剂量强的松2mg.kg.d连续服用1-2周即开始生效，如连续服用3-4周仍无效时应改用其它方法l 如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至1个月，以后逐渐减量 ，小剂量维持至少3-6个月方可撤除l 在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量l 对于病情危急者可先予氢化考的松4-8mg.kg.d静脉滴注，待病情好转时改强的松口服自身免疫性溶血性贫血风湿性疾病l 肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物泼尼松 1-2mg/kgd，
13、口服甲基泼尼松龙冲击治疗：指征： 肾功能恶化狼疮危象神经精神狼疮狼疮肺炎及肺出血综合征剂量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/剂，连用3-5天，必要时可重复 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l 全身型： l 强的松：0.51mg/kgl 甲基泼尼松龙冲击：剂量为1030mg/kg剂，每日一剂，连续三 天，共三剂，效果较好（尤其合并MAS时）l 多关节型： 小剂量强的松（0.10.2mg/日）l 少关节型： 一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射l 虹膜睫状体炎： 局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服肾肾上腺皮质质激素激素应应用适应应症幼年类风湿关节炎风湿性疾病风湿性疾病幼年皮肌炎l 肾上
14、腺皮质激素：为本病首选药物，早期足量使用皮质激素是治疗本病的关键l 强的松 开始剂量为2mgkg/d，分次口服l 甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待症状好转后改为强的松口服风湿性疾病风湿性疾病风湿性疾病l 激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病 伴充血性心力衰竭l 早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急 性心衰的患儿l 风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松2mg.kg.d，分3次服l 一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程8-12周l 若仅有发热伴关节炎，单用ASP即能见效，使用激素似无必要风湿热风湿性疾病l激
15、素一般不作为治疗川崎病首选药物l应用要在患儿接受IV IG和阿司匹林治疗基础上加用l糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低剂量:甲泼尼龙冲击量为2030 mg/ ( kgd) ，连用1 3 d改为泼尼松2 mg/ ( kgd) ， CRP正常后减为1 mg/ ( kgd) ，2周后减量停药l适用于：KD并严重的心脏炎伴心功能不全对IV IG治疗不反应且病情难以控制者IV IG治疗不反应：意指治疗后36 h发热不退或热退2 7 d 再现发热并伴至少1项 KD主要临床体征者川崎病川崎病风湿性疾病l 皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应l 可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状l 皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素l 腹型者常常加用激素治疗l 可选用强的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用 氢化考的松5-10mg.kg.d静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持过敏性紫癜过敏性紫癜风湿性疾病l 肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应 用激素可以减少肾脏受累的可能性l 对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用 激素并联合用药l 常用泼尼松1-1.5mg/kg，口服68周，症状好转
