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1、电子病历系统功能规范 学习体会阴忆青 复旦大学附属中山医院 计算机网络中心 上海市医院管理协会 信息管理专业委员会行政依据 卫医政发2010114号 电子病历系统功能规范（试行） 通知2010年12月30日发布 第五章 附则 第六十四条 各省级卫生行政部门可制订相关细则 第六十五条 本规范由卫生部负责解释。 第六十六条 本规范自2011年1月1日起施行。第一章 总则 目的 明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能 发挥电子病历在医疗工作中的支持作用 促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作 依据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 病历书写基本规范 电子病历基本规范（试行） 电子病历基本
2、架构与数据标准（试行）电子病历系统的定义 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信 息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高 医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供 信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系 统。 也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医 技科室的信息系统。 以电子病历为核心的 医院信息系统功能规范（试行）规范侧重点 医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准 不涉及实现各项功能的技术和方式功能的分级 必需功能 必须具备的功能 推荐功能 目前可以暂不具备 但应重点扩展的功能 可选功能 根据实际情况选择实现的功能第二章 基础
3、功能 第六条（涵盖7-12条） 电子病历的管理以建立数据中心为基础 实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心 和第三方（申康可以吗？）存储中心 在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享 ，并保障数据安全。第七条 用户授权功能 必需的功能 创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名 为各角色、工作组和用户进行授权 取消用户的功能，取消后保留历史信息（取消授权？ ） 创建、修改访问规则，根据规则对用户自动临时授权 提供日志的功能。 推荐的功能 对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不 再具有相应的权限。 提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护 人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
4、医院是否 同意？第八条 用户认证功能（必须） 至少支持一下一种方式对用户进行规范的认证 用户名/密码 必须修改初始密码 提供密码强度认证规则验证功能 设置密码有效期 管理员有权限重置密码（重置和查看的区别） 数字证书 指纹识别 设置账户锁定阈值时间 多次登录错误时 自动锁定该账户 管理员有权限解除账户锁定第九条 使用审计功能（必须） 登录和访问的日志 可以按用户追踪查看。 操作的日志 对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作 至少包括操作时间、操作者、操作内容等 按审计项目查看所有操作者 按操作者查看其所有操作 对用户登录所用的数字证书进行审计的功能（CA ？）第十条 数据存储与管理功能必需
5、的功能 支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，采用公开的数据存储格式，使用 非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。 提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准 格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。 在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。 提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。 具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原 有数据的继承与使用。 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。 （存得下、非私有、看得到） 推荐的功能 以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。
6、（是否做得到 ，是否有必要，彩色打印和彩色纸张的困扰） 当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。（这个应当 是业务层面，也就是第七条的内容，何时授权修改） 有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。第十一条 患者隐私保护 必需的功能 对电子病历设置保密等级的功能 对操作人员进行相应授权 自动隐藏保密等级高于用户权限的病历资料。 查看非直接相关（事先无法定义的）患者的电子病历资料时 警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料 不是直接禁止 推荐的功能： 提供患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健 康情况等隐私。 用于对高密级资料的半公开浏览？ 用于教学科研目的？第十二
7、条 字典数据管理（必需） 提供各类字典条目维护功能 增加 删除（禁用？） 修改（禁用+新增？） 提供字典数据版本管理功能，字典数据更 新、升级时，应当确保原有字典数据的继承 与使用。第三章 主要功能 第一节 电子病历创建功能 第二节 患者既往诊疗信息管理功能 第三节 住院病历管理功能 第四节 医嘱管理功能 第五节 检查检验报告管理 第六节 电子病历展现功能 第七节 临床知识库功能 第八节 医疗质量管理与控制功能第十三条 见14-15 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一 的标识号码； 建立包含患者基本属性信息的主索引记录 ； 确保患者的各种电子病历相关记录准确地 与患者唯一标识号码相对应。第十
8、四条 电子病历主索引创建（必须）为患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能 通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息 含急诊或其他情况下身份不确定的患者 为每位患者电子病历创建唯一的主索引 基本信息至少包括姓名、性别、出生日期、常驻地地址 能够对基本信息进行必要的修改、补充和完善。 为患者分配其他类型标识 如病案号、医疗保险号、身份证号等 并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。 主索引和交叉索引 按照唯一标识号、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索 ，查询患者基本信息的功能。 对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行 修改时，提供修改日志记录的功能。（已经在基
9、本功能内涵盖 ）第十五条 电子病历查重合并功能（必须 ） 提供电子病历自动查重功能 能够将同一患者的多重电子病历与该患者 唯一标识号码进行关联（关联而不是合并 ） 通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历 相关信息。第十六条 总括性的条目 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息 的功能： 收集：比较好理解 管理 存储 展现：第十九条：应当能够按照类别完整展现 患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、 门诊和住院诊疗信息等。第十七条 既往疾病史管理功能 必需的功能 进行增加、修改？、删除等操作 既往诊断或主诉和治疗情况，应当至少包括疾病（主诉）描述、诊 断、诊断医师、诊断日期等。 既往手术史等，应当至
10、少包括手术名称、手术日期、术者等内容。 既往用药史等，应当至少包括药名、起止时间、剂量、途径、频 次。 采集既往门诊诊疗有关信息的功能 应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等 并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。 以自由文本录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。 推荐的功能： 从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断 史中进行管理的功能。第十八条 药物过敏史和不良反应史管理 （必需） 对药物过敏史和不良反应史进行增加、删 除、修改等操作的功能 药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药 物、过敏症状、严重程度、发生日期等； 药物不良反应史记录内容应当至少包括不 良反应症状、发生原因、
11、严重程度、发生 时间等。 药物不良反应应该包含过敏！第二十条 例行总括性条目 住院病历管理功能主要为医疗、护理和检 查检验结果等医疗电子文书提供创建、管 理、存储和展现等功能支持。第二十一条 住院病历创建功能 必需的功能： 按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范（ 试行）的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能 ， 并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病 历组成部分名称。真实时间和展示时间 提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应 当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间 ？！和操作者信息。 推荐的功能： 自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出
12、院诊断、手术 及操作、费用信息、护理等信息的功能。 提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的 功能。第二十二条 住院病历录入与编辑功能（ 必须）录入与编辑提供自由文本录入功能 自动生成住院病历部分内容 复制、粘贴患者本人相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信 息的功能。 提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所 需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。 提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺 寸、字体大小、版面设置等。 提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该 病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完
13、成时间的功能。 提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写 病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者 与审阅者的双签名。 防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。第二十二条 住院病历录入与编辑功能推荐的功能： 提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征 信息等相关内容的功能。 提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。 提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目 之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。 提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录 录入编辑功
14、能。 可选的功能： 提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。 提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文 本的功能。 提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名 称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。 提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板 形成的结构。 在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下 恢复正在编辑文档的功能。第二十三条 住院病历记录修改功能 必须的功能： 提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所 有修改的痕迹，应当至
15、少包括修改内容、修改人、修改时间等。 对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修 改下级医务人员创建的病历记录。下级是否可以修改上级？ 推荐的功能： 提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。是否就是归档操作？第二十四条 病历模板管理功能 必需的功能： 用户自定义病历模板 对创建模板进行权限管理，对创建的模板进行授权使用。 对使用范围进行分级管理，包括：创建者个人、科室、全 院。 可选的功能： 提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多 选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。 提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在 病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。 提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范 围、校验规则等属性功能。第二十五条 护理记录管理功能 （必须） 生命体征记录，包括：体温、脉搏、呼吸和血压 等。 提供自定义其他生命体征项目的功能。 提供手术护理记录单录入功能。 提供危重护理记录单录入功能。第二十六条 医嘱管理 总括性条目 主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理 重点是支持住院及门（急）诊的各类
