[医药卫生]抗血小板治疗

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1、抗血小板药物在脑卒中的临床应用赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院二级预防一级预防健康促进 靶向: 整个人群靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群靶向: 卒中病人 卒中预防水平预防的策略一级预防：寻找和去除危险因素二级预防：控制危险因素，抗拴卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15-51%)NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395二级预防TIA/卒中控制或去除危险因素血管性心源性抗血小板 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole抗凝 Warfarin可干预的卒中危险因素

2、药物干预药物干预高血压心脏病 房颤高血脂颈动脉狭窄糖尿病同型半胱氨酸升高既往TIA和卒中行为学吸烟酗酒少动血小板血栓的形成Kumar A et al. Kumar A et al. Exp Exp OpinOpin Invest Drugs Invest Drugs. 1997;6:12571267 1997;6:12571267.AdhesionAdhesionAggregationAggregationFibrinogFibrinog enenActivated Activated GpllbGpllb/ /lllalllaActivationActivationPlateletsPlat

3、eletsLipidLipid corecoreCollagenCollagen GplaGpla/ /llalla bind bindvon von WilliebrandWilliebrand Factor/Factor/GplbGplb bind bindThrombinThrombinADPADP5 5 HTHTTXATXA2 2Platelet PlugPlatelet Plug1324抗血小板制剂血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofibanAD

4、P-受体拮抗剂氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得）COX (环氧化酶) ADP (二磷酸腺苷) TXA2 (血栓素A2)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla (纤维蛋白原受体)胶原、凝血酶、 TXA2激活TXA2抗血小板制剂作用模式1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.强有力的证据:Antithrombotic Trialists Collaboration11（抗栓协作组）目的:在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果数据回顾:287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不

5、同的抗血小板方案主要预后指标:严重血管事件: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性 死亡1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.Antithrombotic Trialists Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别% 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高

6、度危险冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病 (如间歇跛行)栓塞高度危险 (如房颤)其他 (如糖尿病)所有试验 22% 21.00.50.01.52.0 对照更好抗血小板更好抗血小板治疗协作组 Antiplatelet Trialists CollaborationAntiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-106既往卒中 /TIA急性心 梗卒中、心梗和血管性死亡的 病人数 (%)2520抗血小板治疗 对照151050 既往心 梗其它高 危情况所有高 危情况22% odds reduction29% odds red

7、uction25% odds reduction32% odds reduction27% odds reduction高危患者抗血小板治疗对血管事件的效果1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Fisher LD et al. Am Heart J 2001; 141: 2632.所有试验195144,051251任何阿司匹林剂量6459,395231潘生丁155,430161噻氯匹定425,430321氯吡格雷*119,185302有数据的试验数患者数%比值下降 (心肌梗死、脑卒中或者血 管性死亡

8、)治疗*氯吡格雷的 % 比值下降是使用Antithrombotic Trialists Collaboration和 CAPRIE试验估计氯吡格雷比较安慰剂的 效果的资料统计分析的结果抗血小板制剂%比值下降p 值潘生丁 -2%NS噻氯匹定 12%NS氯吡格雷 10%0.03所有制剂 8%0.00011. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.不同口服抗血小板制剂相对于阿司匹林的效果11.00.50.01.52.0 阿司匹林更好其他抗血小板药物更好1. Antithrombotic Trialists Collab

9、oration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342: 494502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物加阿司匹林与单用阿司匹林比较的效果*合用阿司匹林与单用阿司匹林对比单用阿司匹林更好与阿司匹林合用更好Antithrombotic Trialists Collaboration1潘生丁6%NS噻氯匹定20%NS静脉GPIIb/IIIa 抑制剂 19%p 3.0mg/L High栓塞的证据突然出现

10、症状,发病时即达高峰 ACA, MCA或 PCA主要分支区域皮层或皮层下梗死,缺乏同侧血管狭窄/ 闭塞 临床或影像学提示多个血管分布(CNS或全身)或灰白质交界区的梗死 在豆纹区和丘脑,梗死大于1cm应该怀疑栓塞 小脑半球梗死 在心脏、主动脉弓或大血管、伴有异常分流的静脉系统和全身循环有可 能的栓子来源，不能发现栓子来源也不能除外栓塞 已经明确的高度栓塞危险的围操作期事件（心脏或 大血管手术、血管造 影、血管内治疗）栓塞的 MRI栓塞的MRI稳定脑动脉粥样硬化斑块的药物Probucol (丙丁酚)Anti-platelet (抗血小板)Statins (他汀)问题5: 稳定斑块治疗中抗血小板药

11、物的选择A 氯吡格雷B 阿司匹林C 潘生丁问题5: 稳定斑块治疗中抗血小板药物的选择A 氯吡格雷B 阿司匹林C 潘生丁InflammationInflammationThrombosisThrombosis血小板活化参与了易损斑块的病理过程30-30-day Death or MI in Pts. Undergoing PCI with day Death or MI in Pts. Undergoing PCI with StentingStentingN=216N=218N=227Chew DP, Bhatt DL, et al. AJC 2001.58% RRR P = 0.002N=2

12、27ClopidogrelClopidogrel pretreatment pretreatmentNo pretreatmentNo pretreatmentCRP Quartiles (mg/dl)CRP Quartiles (mg/dl)氯吡格雷降低氯吡格雷降低CRPCRPADP, 30 ADP, 30 uMuMcontrolcontrol0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.5CD40L Expression (CD40L Expression (MnMn X) X)controlcontrolASAASA* *clopidogrelclopidogrelAS

13、AASA* *+ + clopidogrelclopidogrelP0.05 vs. ADP stimulated controls* ASA 100 uM in vitro clopidogrel 75 mg/d for 7 daysHermann, A. et al. Platelets. 2001:12;74-82.氯吡格雷降低氯吡格雷降低ADPADP诱导的血小板诱导的血小板CD40LCD40L表达表达氯吡格雷挑战并改变动脉血栓性疾病既往的治疗标准1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339 2.Steinhubl S e

14、t al. JAMA 2002; 288(19): 24112420 3.Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624629 The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502ASA = 阿司匹林 ACS = 急性冠脉综合征 PCI = 经皮冠脉介入术 * 联合应用阿司匹林确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性第一项针对动脉血栓形成的大规模研究，比较氯吡格雷与阿 司匹林的疗效和安全性CAPRIE1 (n=19,185)RRR 8.7%在迄今为止最大型的急性冠脉综合征研究

15、中，明确氯吡 格雷在标准治疗的基础上*的长期疗效CURE3 (n=12,562)RRR 20%显著改善PCI术的预后确立氯吡格雷对PCI术患者在标准治疗基础上的长期 疗效CREDO4 (n=2,116)RRR 27%在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗比较氯吡格雷与噻氯匹定的长期安全性和耐受性CLASSICS2 (n=1,020)RRR 50%SPS-3 (皮质下小卒中 的二线预防试验）CARESS (氯吡格雷和阿司匹林 用于症状性颈动脉狭 窄减少栓子的试验)ARCH （主动脉弓相关的 脑损伤试验）ACTIVE （心房纤颤氯吡格雷 试验联合厄贝沙坦预 防血管事件试验）氯吡格雷阿司匹林

16、用于脑血管疾病的试验FASTER (F 快速 A 评估 S 卒中和 T TIA 以预防 E 早期 R 复发)CHARISMA (氯吡格雷用于处理动脉粥 样硬化血栓形成危险及稳定 、治疗和避免缺血试验)MATCH (在近期有短暂脑缺 血发作或缺血性脑 卒中的高危患者用 氯吡格雷治疗动脉 粥样硬化血栓形成）PRoFESS （在卒中患者，氯吡格雷与 双嘧达莫阿司匹林比较的 试验）抗血小板药物针对卒中和其它严重血管事件 复发的相对风险降低相对 风险 降低 (%)阿司匹林 与 对照组比较噻氯匹啶与 阿司匹林比较在所有高危 患者 氯吡格雷 与阿司匹林 比较在缺血性 脑中患者 氯吡格雷与 阿司匹林 比较在有既往 卒中或MI 史的患者 氯吡格雷与 阿司匹林 比较所有高危患 者 双嘧达莫 阿司匹林 与阿司匹林 比较双嘧达莫 阿司匹林 用于缺血性 卒中患者在缺血性 卒中患者 氯吡格雷 阿司匹林与 阿司