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1、理赔案例分享运营管理部业务管理室 2010年4月前言各位综拓专员同志们：这是我们理赔大讲堂的第二讲课程。通过一个多月 前的第一讲关于如何帮助您的客户获得快捷顺畅的理赔 服务课程后，从这段时间反馈来看，还是起到了预期的 效果。关于医院性质、是否认可问题的咨询多了，报案 的人多了，甚至有单位提交盖章确认的报案资料这是 可喜可贺的，这证明了我们的交流与沟通起到了作用。今天这一讲，主要是通过典型案例的形式来帮助大 家在前期展业、后期做好服务的过程中更加清晰风险点 在哪，需要注意什么，不能做什么。老实说，今天的案 例都是拒付的案例。其实赔付的案例是占了百分之八十 以上的，但赔付的案例拿出来讲容易引起误导
2、，容易让 听者认为某种情况一定可以赔付，因为有赔付过的案例 。而实际情况却不一定，因为每个案件的具体情况不同 ，即使是同一种疾病也有可能产生不同的理赔结论。以下收集的案例都属于拒付案件类型占比较大的案 件，通过分析这些案例，我们可以看到其实有些问题我 们是可以在事前避免的。2009年综拓业务理赔分析v通过抓取2009年超1万以上的228件综拓渠道拒付 案件，我们可看出拒付原因的占比情况： 投保前疾病拒付：60件，占比26.32% 先天性疾病拒付：26件，占比11.4% 没有有效驾驶证行驶证驾驶拒付：24件，占比10.53% 非意外：24件，占比10.53% 不符合投保条件拒付：13件，占比5.
3、7% 投保限制职业拒付：14件，占比6.14% 倒签单拒付：13件，占比5.7% 不在保险期间拒付：11件，占比4.82% 冒名顶替拒付：8件，占比3.51% 醉酒拒付：6件，占比2.63% 猝死拒付：5件，占比2.19% 其他原因拒付：24件，占比10.53%以下的话会导致理赔争议，您说过吗？v到任何一家医院都可以v到非定点医院只要填个非定点医院申请表就可以了v我保证公司会赔付*元v我保证理赔金一周内就会到账v养老险案件出险后不会像寿险那样要求要报案v猝死属于意外死亡呀，出乎意料之外嘛v门诊案件不需要提供费用清单v我替你在网上点击生效，省的麻烦你了v案件金额少，不会调查的，很快就出来理赔结果
4、了v请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件？ 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型？ 什么是投保前疾病？ 被保险人所从事的职业有什么影响？ 什么情况才是续保？续保有何好处，有何规定 ？ 什么是倒签单？什么情况下要调查？ 您说知道哪些疾病是先天性疾病？ 接到有客户猝死的报案您会如何处理？（一）不符合投保条件u案例一：不符合福寿安康投保条件u东莞中心支公司福寿安康13万拒付案（MC02000006092438）被保险人张*，2009.2.25投保140、645，受益人 以被保险人意外身故申请140/645，经调查，医院出具诊 断证明没有依据，被保险人实际上并未在该医院治疗， 被保险人死亡原因不明
5、，后排查发现，被保险人被保险 人投保前多次因风湿性心脏病、心功能不全（心功能III级 、心功能IV级）住院治疗，经审核，根据福寿安康团体 福利保障计划投保说明及申请书，凡曾患有心脏病（心 功能不全级以上）者不能作为被保险人参加本保险， 故本案以不符合投保条件拒付处理。 ？（一）不符合投保条件案例二：不符合“身体健康，能正常参加学习”的投保条 件 金太阳卡A款医疗费6万拒付案（MC02000006309962）投保情况：被保险人李佳*，投保险种241，保单生效日期07年12月18日。 无历史理赔记录。出险情况：被保人08年5月7日因上感、同种异体肾移植术后至医院住院治 疗。调查情况：经审核材料并
6、结合调查结论认为，被保险人于2007.10.30在潮 阳区中医院诊断为慢性肾炎、尿毒症，于11月1日休学。理赔情况：故认定被保险人不符合“身体健康，能正常参加学习”的投保条件 ，不属于保险责任，依据合同约定不予给付保险金。学生险投保条件知多少（一）不符合投保条件p案例三：不符合出生满30天的投保条件p东莞福寿安康2万元142险种拒付案（MC02000006111222） 投保情况：被保险人王雅*，投保时间2008.12.1，险种142。 出险情况：被保人于2009.1.5因“颅内感染，上呼吸道感染”在东莞市太 平人民医院治疗。 理赔情况：因连带被保人的出生日期2008.11.23至保单生效日未
7、满30 天，不符合协议约定的投保条件，拒付保险金2万元。一般的医疗险，都要求保条件是0岁以上。这里 的0岁是指出生满30天、健康出院的婴儿。即两个条件：出生满3天、健康出院（一）不符合投保条件l案例四：不符合全日制在册学生 l非在册学生拒付案（MC02000006090973） 投保情况：被保险人黄*昌，08.9.19投保金太阳卡A款，无历史赔付 。出险情况：被保人09.4.16因跌伤头部在医院治疗。调查情况：经过调查了解，被保人已经2年没有读书（推定在投保时 非学校全日制在册学生），理赔情况：故不符合投保前条件，故作拒付处理。拒付保险金 21934.84元。（一）不符合投保条件在要业绩要绩效
8、、尽 量承保更多业务的同 时，需要在前期业务 开展时注意对每一产 品投保条件的告知和 宣导，只做符合投保 条件的业务。不符合 投保条件的单坚决不 做，否则后续拒付可 能对您带来更大的影 响和麻烦！请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件？ 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型？ 什么是投保前疾病？ 被保险人所从事的职业有什么影响？ 什么情况才是续保？续保有何好处，有何规定 ？ 什么是倒签单？什么情况下要调查？ 您说知道哪些疾病是先天性疾病？ 接到有客户猝死的报案您会如何处理？（二）投保前疾病v案例一：投保前已确诊并治疗vMC02000003174160v投保情况：谢炳* ，2007.12.01
9、投保142 v出险情况：被保险人于2008.04.27因成釉细胞瘤在医 院治疗。v调查情况：4年前发现下前牙区肿物，于当地医院行“ 囊肿刮治术”，术后病理示“成釉细胞瘤”，一个月前发 现下前牙区肿胀，伴下前牙区无力。 2008年4月7日- 2008年4月24日，谢炳*在中山大学附属口腔医院因下 前牙区肿物1+月住院治疗 ，2008年4月10日病理报告 示，考虑成釉细胞瘤术后复发 。v理赔结果：经核实材料及机构调查,为投保前疾病,故不 予给付保险金 。（二）投保前疾病v案例二：投保前已出现典型症状vMC02000003365856v投保情况：被保人2008.2.1投保金太阳卡A款。v出险情况：2
10、008.5.18-5.21因左侧腹股沟疝住院，病历记载左侧腹 股沟肿物反复突出半年，属于投保前典型症状。v中心转协谈：提请核实被保人是否续保客户。v理赔结果：经核实，被保险人在我司投保记录为 GP04011000292546（保险期间2008-2-1至2009-1-31）和 GP04010000093475（保险期间2006-12-14至2007-12-14），不属 于续保。因此为投保前疾病，拒付保险金。（二）投保前疾病v案例三：投保前已患未治愈、有间断用药vMC02000004481640v投保情况：投保日期：09/01/2007 - 09/01/2008，险种：241，保单 状态：缴清，本
11、保单年度无历史赔付记录。v出险情况：被保险人曾美*于07/31/2008因混合痔在梅州市中医院住 院治疗。v调查情况：被保险人本次因“反复肛门便后肿物脱出5年，偶伴出血3 年”入院治疗，既往曾在外院诊断为痔疮，反复发作，长期治疗未间 断，符合既往症 。v理赔结果：属于投保前疾病，拒付。请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件？ 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型？ 什么是投保前疾病？ 被保险人所从事的职业有什么影响？ 什么情况才是续保？续保有何好处，有何规定 ？ 什么是倒签单？什么情况下要调查？ 您说知道哪些疾病是先天性疾病？ 接到有客户猝死的报案您会如何处理？ 什么是意外？（三）限制投保职
12、业v案例一：世纪平安卡，所从事的职业 属于限制职业vMC02000005240156投保情况：2008.11.06投保世纪 平安卡A款出险情况：2008.12.18出险，意 外描述为修理车时出险调查情况：经与该案理赔办理人 侧面了解，被保险人为连光重车 汽配公司重车维修工，维修重车 时被汽车压伤，如意外事故证明 所述。理赔情况：据查，世纪平安卡A 款约定机动车维修工属于投保职 业限制范围，拒付。v职业限制：矿业采掘业人员、海上钻探 、打捞、捕鱼人员、渔业养殖工人（沿海 ）、森林砍伐业人员、造林业人员、空勤 人员、航运机械工作人员、飞机维护人员 、跑道维护工、飞行训练教官及学员、货 车司机、沿海
13、客货轮航运人员、远洋客货 轮航运人员、游览船小汽艇工作人员、搬 运、装卸工、冶金业人员、建筑工人、筑 路工人、电梯升降机安装、修理及维护工 人、水泥业人员、化工业人员、易燃易爆 易腐蚀品的制造工人、火药炸药烟花业人 员、造纸工业人员、潜水、爆破工作人员 、高空作业工人（4米以上）、高楼外部 清洁工人、烟囱清洁工人、下水道清洁工 人，室内外安装、装璜装修人员，木工， 家具业工人，电工、电力电信工程设施、 管线架设工人、机械制造维修业人员、玻 璃制造业人员、装配、维修工、机动车维 修工，焊接、车床、冲床、铣床、钻床、 剪床工作人员、屠宰加工工人、武打、特 技、杂技、驯兽人员、从事散打、拳击等 创伤
14、性竞技运动员、消防员、刑警、交警 、稽查缉私人员、防暴警察、特种兵等四 类及四类以上职业人员发生意外事故不属 条款责任范围。非四类以上职业人员但从 事以上工种活动时发生意外也不属条款责 任范围 （三）限制投保职业v案例二：世纪平安卡，职业属于可保职业，但出险时所 从事的工种活动属于限制职业性质vMC02000009010404v投保情况：被保人林*裕于2009年7月29日在我司投保平安世纪卡v出险情况：被保人于2009年10月21日在右手拇指不慎被压伤而到 医院治疗 。v调查情况：经查看身份证，确为被保人本人出险，被保人是肇庆荣 业彩印公司的业务员，主要工作是接单，业务工作完成后，偶会参 与印
15、刷的工作。2009年10月21日下午，在完成业务工作后就进行 印刷机械操作，在近18点时，在工作中，不慎被机械夹伤右手拇指 ，致右拇指大部分在近侧关节脱离，仅留少许皮肤连接而住院手术 治疗。v理赔情况：世纪平安A(II)约定“.等四类及四类以上职业人员发生意 外事故不属条款责任范围。非四类以上职业人员但从事以上工种活 动时发生意外也不属条款责任范围”，因被保险人正常职业非4类及 以上，出险时从事印刷工（4类），故拒付处理（三）限制投保职业v案例三：投保时故意不如告知职业性质，所从 事职业为不可保职业vMC02000005921072v投保情况:2008.5.5投保世纪平安卡A款，无历史理赔 。
16、v出险情况：被保险人颜*明2009.3.31-4.11颈部、双膝 部软组织挫伤，腹部外伤:小肠及系膜多发挫伤并肠穿 孔住院。v理赔情况：经审核详细资料，被保险人自诉为业务员 ，但是平时从事具体工作为“驾驶轻型厢式货车送货， 收取货款”，从行驶证看符合该车型，故考虑符合“货 车司机”职业，属于世纪平安卡A款责任免除，故拒付 。 （三）限制投保职业v案例四：未如实告知职业，所从事职业属于可 保职业，但所收保费与实际职业不符。vMC02000006615130v投保情况：被保人覃*，投保新经济型三代A款， 2009-05-27生效。 按三类职业投保，保费 160元 出险情况：2009年06月04日-2009年07月04日左手掌 冲床压伤疼痛流血1小时在新江南手外科医院住院。v调查情况：被保人为冲床工，其被冲床压伤手住院治 疗属实。v理赔情况：被保人职业为冲床工，为五类职业，应收 保费为500元，按照实缴与应缴保费之比
