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1、医学课件医学课件1 1第三章第三章 胆系疾病胆系疾病 一、局部解剖与生理。 二、胆囊疾病。 三、胆道疾病。 四、阻塞性黄疸的鉴别诊断。医学课件医学课件2 2一一、局部解剖与生理。局部解剖与生理。1 胆道系统解剖概要胆道系统包括胆囊和胆管两大部分(图3-1)。图3-1 胆道系统解剖示意图(1)胆囊1)胆囊的位置及邻接关系：正常胆囊体表投影位于占上腹右肋弓部(图 3-2)。胆囊颈部的内侧面与十二指肠上部接触；胆囊体部以疏松结 缔组织固定于肝右叶胆蘸窝处；胆囊底部位于腹直肌右缘与第9肋 软骨交界处的下方。底部的下方游离面与结肠肝曲部接触。因此， 严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘。
2、当充 满胆汁时，胆囊底、体部可延伸出右肝前缘。图3-2 胆囊位置及邻接关系胆总管；胆囊管；胆囊底；肝右叶；胆囊动脉；右肝动脉；左 右肝动脉；下腔静脉；胃左动脉；肝固有动脉；11胃十二指肠动脉；12 门静脉主干2)胆囊的形态：正常胆囊是一个梨状膜性囊，分底、体和 颈三部分，长约578.0cm，直径2035cm。胆 囊有贮存胆汁的功用，容量约为3050ml。膨大的头端 称为胆囊底，再上为胆囊体。胆囊底、体之间无明确界 限。胆囊体以斜向左后上方的形式伸展至肝门右侧，于 此体部骤然或者逐渐变得细窄形成胆囊颈。颈的起始部 可以有局部膨大，构成所谓的Hartmann囊。胆囊结石经 常出现在此部位，并极易形
3、成嵌顿。胆囊颈再经直角弯 曲后续成胆囊管。通常，它呈“S”型，长度有35cm。 直径约23mm。最后，与肝总管合并为胆总管。但是， 合并角度和合并的位置多有很大的变异。3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2mm，厚薄均匀一致。它由 黏膜、肌层和外膜三层构成。(2)胆管1)左、右肝管：左、右肝管起源于肝叶内的胆小管。左肝 管较为细长，横行于肝门左侧的横沟内，长约254 0cm；右肝管多粗短，可深入右肝实质，长约2 0 30cm。左、右肝管与同名门静脉伴行，在肝门处 汇合成肝总管。左肝管与肝总管之间汇合的夹角较小， 约为90度，易发生胆汁排泌不畅，是肝内结石好发部位 ，右肝管与肝总管之间的夹角则较大，约为
4、150度左右 。2)肝总管：肝总管上端为左、右肝管汇合部，下端与胆囊 管相汇合。直径约0406cm，长约30cm左右(1 070cm之间)。3)胆总管：胆总管起自肝总管与胆囊管的汇合部向下经十 二指肠球部后面穿越胰头和十二指肠降部，与主胰管汇 合并形成小的壶腹状结构(Vater壶腹)，最后开口于十二 指肠壁。2胆囊正常超声图像(1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线 的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。大部分 胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴；而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位 置较深且偏头端，底部位置相对浅表(图3-3)。图3-3 正常胆囊声像图胆囊纵断面呈梨形
5、，横断面呈卵圆形。它是一个轮廓清晰、薄壁、 充满液体的囊性结构。胆囊腔内充满胆汁，表现为透声良好的无回声 区。胆囊壁光滑、厚薄均匀一致，回声强度适中。正常胆囊壁(图3-3) 厚度小于3mm(约13mm之间)。正常胆囊的大小和体积可有较大差异 。一般认为，正常胆囊的长度不大于10cm，直径小于35cm。图3-4 正常左右肝管汇合部声像图特点 3胆总管正常声像图正常肝内胆管与门静脉相伴行，声 像图上只能显示它的l2级分支，其直径 在2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。当 直径大于4mm时，可以诊断为肝内胆管扩 张。超声能显示正常左、右肝管汇合点和 总肝管结构(图3-4)。由于胆囊管纤细且在 肝总管
6、上的开口位置多变很难获得成像， 因而多数情况下超声无法确认胆总管确切 的解剖起源。所以，超声界许多学者提出 将肝总管和胆总管统称为肝外胆管。肝外胆管的主要超 声定位标志是门静脉、 下腔静脉和胰头。通常 ，上段肝外胆管与门静 脉伴行；中、下段肝外 胆管与下腔静脉伴行； 胰头是使下段肝外胆管 获得成像的理想透声窗 之一。在纵断面上超声 显示正常肝外胆管呈细 长纺锤状(图3-5)图像， 即其上、下端的直径比 中间段的直径略细。正 常胆管壁回声明亮、纤 细、光滑。多数学者认 为成人正常肝外胆管直 径应小于6mm，儿童正 常直径小于4mm，老年 人可以略大，但一般不 应大于10mm。当肝外 胆管直径10
7、mm时，可 明确地做出肝外胆管扩 张的诊断。.图3-5 正常肝外胆管声像图医学课件医学课件1010二二、胆囊疾病胆囊疾病1 胆囊结石胆囊结石的定义是胆囊内形成结石。结石主要由胆固醇、胆红素 及钙等成分以不同的比例组成，它的成因与胆道细菌或寄生虫感染、 肥胖者减肥后、糖尿病、妊娠和胆道异常有关。结石常可以引起胆道 炎症、梗阻及肿瘤。胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：胆囊腔内出现随重力 变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回 声的形态可以有各种各样，一些直径在5mm左右的小结石可能呈薄片状 或点线状。图3-6 典型胆囊结石声像图A胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回
8、声伴声影 B 胆囊内多个结石胆囊多个强回声伴声影由于团块状强回声吸收大量声能并形成折射效应，使其后方拖有 长长的、干净的声影(free of echoes)。结石产生的声影不同于肠腔气体 声影，后者完全由反射效应引起，它的混响(reverberation)伪差使得肠 气声影中常混有一些回声信号，因而没有结石声影那样“干净”。同时， 还应注意胆囊颈部黏膜皱襞和纡曲的胆囊管可造成超声的折射和全反射 ，故正常胆囊颈部可能会出现声影。检查中应注意和结石声影相鉴别。2特殊表现胆囊结石(1)填满型结石：填满 型结石声像图主要表现有 ：胆囊失去正常的轮廓 和形态；胆囊内胆汁无 回声区明显减少或者已经 消失；
9、胆囊腔内充满团 块状强回声并伴有比较宽 大的声影。填满型结石被 描述的另一种特征性表现 是所谓的“WES征”(胆壁 结石声影三合征)，即声 像图上胆囊壁回声紧贴结 石团块状强回声(二者之 间也可有薄层胆汁无回声 区存在)，团块状强回声 后方伴有宽大声影(图3-7)图3-7 填满型胆囊结石(wES征)胆囊内可见强回声伴宽大声影(2)泥沙样结石：这里 泥沙样结石用来形容胆囊 内直径12mm左右的微 小结石。在声像图上此类 结石的团块状强回声很可 能表现为小颗粒状或小斑 片状强回声二种情况。此 时，如果结石团块状强回 声后方能出现声影则较易 作出诊断；倘若没有典型 声影或声影模糊，则极易 造成漏诊(
10、图3-8)。图3-8 填满型胆囊结石(WES征)胆囊内可见强回声伴宽大声影 3胆囊炎 (1)胆结石性的胆囊炎：本病指伴有胆结石的急性或 慢性胆囊炎。急性结石性胆囊炎常有右上腹痛和 压痛，并向右肩部放射，可并发腹膜炎症。慢性 结石性胆囊炎患者常无临床症状。1)急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎是胆囊壁 的急性炎症，95由胆石阻塞胆囊管引起。当胆 石嵌顿于胆囊颈、管时，可造成局部组织、黏膜 发生缺血或损伤引起一系列炎症反应，刺激胆囊 收缩和分泌大量黏液，造成胆囊腔压力骤升，进 而加重胆壁血液循环障碍使炎症逐步恶化。甚至 发生胆囊坏疽或穿孔。当结石移位不再阻塞胆囊 管，急性炎症可以缓解。超声是急性结
11、石性胆囊 炎的首选检查法。典型的声像图表现有：胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大：正常人因 胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更具有诊断意义(图 3-9)。图3-9 急性结石性胆囊炎二维超声示：胆囊壁增厚，呈“双边征”，胆囊内可见多发强回声伴声影2)慢性结石性胆囊炎：慢性 结石性胆囊炎是急性胆囊 炎反复发作的必然结果。 当急性发作症状缓解后， 胆囊炎症的组织学表现可 持续存在。本病可以无阳 性体征，除非并发急性胆 囊炎。部分慢性结石性胆 囊炎患者先前没有急性炎 症的病史，究其原因多数 是急性炎症期的症状轻微 未被病人和医生察觉的缘 故。通常，发现胆囊结石 就能诊断慢性胆囊炎。慢 性结石性胆囊
12、炎的典型声 像图表现是胆囊内存在团 块状结石强回声，胆囊壁 毛糙、增厚和有胆汁混浊 的表现，或胆囊内发现碎 屑状沉积物。与急性胆囊 炎不同的是慢性胆囊炎患 者增厚的胆囊壁常表现为 回声增强。在病程较长的 病例中，胆囊可以缩小， 胆壁出现钙化。最后，演 变为胆囊萎缩，声像图表 现也可呈“WES征”等。图3-10 急性坏疽性胆囊炎二维超声显示：胆囊轮廓不规整，胆囊壁不 规则增厚，且胆囊壁结构显示不清，胆囊内 可见无声影不均质强回声(稠密胆汁)，以及 伴声影强回声(结石)4胆囊息肉(1)胆囊息肉：本病可以泛指来源于胆囊黏膜凸入胆囊腔内，直径在 lOmm 左右的各种突起状疾病，也有将之称为胆囊小隆起病
13、变或胆囊 息肉样病变。依病理所见胆囊息肉主要包含以下几种病变类型：胆 固醇息肉：约占60；腺肌瘤：约占25；炎症性息肉：约占l0 ；4腺瘤：约占4；其他：约占1，主要是一些极为罕见的病 变，如胆囊纤维瘤和平滑肌瘤等。但是，这些不同病变类型的声像图 表现却有着相似的声像图特点：团块状高回声突向胆囊腔，不伴声 影且位置恒定；病灶直径多在5lOmm左右，体积比较小(图3-10) 。显然，这些声像图特点不足以超声对上述病变的组织学特点作出可 靠的预测。图3-8 胆囊息肉二维超声显示：突入胆囊 腔内团块状强回声，无明 显声影不过临床上更为关心的是病变的良恶性和是否需要手术。研究结 果表明，对超声检测的胆
14、囊息肉样病变作良、恶性鉴别诊断时，以下 两点具有重要参考价值：一是病灶大小，一般良性者多小于l0mm，恶 性者多大于l0mm；二是患者年龄，一般良性者多小于60岁；恶性者多 大于60岁。因此，对病灶大于l0mm，年龄大于60岁的患者施行手术治 疗应视为必要。据报道超声对胆囊息肉的诊断符合率平均为90左右，误诊率达 16。关于误诊的原因分析，除了将息肉误诊为胆囊癌之外，更多的 是由不能识别黏附于胆囊壁的小结石、局部炎性增厚、胆囊颈部淋巴 结肿大，胆囊壁陈旧性出血等引起。医学课件医学课件2020三三、胆道疾病胆道疾病1 胆管结石胆管结石是一种常见病，本病与饮食习惯、慢性炎症和寄生虫 感染有密切关系
15、。根据结石所在部位不同。胆管结石又被分为肝内胆 管结石和肝外胆管结石两型。通常，肝内胆管结石指左、右肝管及其 分支的结石，肝外胆管结石则指肝总管和胆总管的结石。在我国胆管 结石多数属于原发性，并以胆色素结石和混合结石多见；少数为继发 性结石，属于由胆囊排至胆管内的结石，此多为胆固醇结石。而且， 同一位胆管结石患者，不论肝外、肝内或胆囊结石常常或者都是胆固 醇结石，或者都是胆色素结石。(1)肝外胆管结石：由于对胆囊管开口位置识别上存有困难 ，超声习惯将肝总管和胆总管泛称为肝外胆管。肝外胆 管最易发生结石的部位多在胆总管。因此，这里我们认 为超声讨论的肝外胆管结石与外科临床的胆总管结石可 视为同义
16、。肝外胆管结石多数由肝内胆管结石和胆囊结 石排入肝外胆管所致，少数系在肝外胆管内形成的原发 性结石。结石经常出现于肝外胆管狭窄处的上端并形成 阻塞，导致肝内、外胆管扩张、胆汁淤积、胆绞痛和胆 管炎。严重的胆管炎将蔓延至肝内胆管，可引起胆源性 肝脓肿和胆汁性肝硬化。胆总管下端是结石最好发的部 位。肝外胆管结石最典型的症状是胆绞痛、发热和黄疸 ，即所谓“夏柯三联症”。不过，出现的体征与胆管阻塞 与否和阻塞的程度直接有关。并且，结石的可浮动性使 其在胆管内起着一个“阀门样作用”，使患者之间的临床 表现出现很大的差异。典型的肝外胆管结石声像图表现有：肝外胆管明显扩张，直径大 于15mm；管腔内有轮廓鲜明的圆形增强团块状强回声，后方伴有声 影(图3-9)；肝内胆管显著扩张，直径大于5mm。图3-9 肝外胆管结石二维超声显示胆管内强回声伴声影A上段肝外胆管结石；B 下段肝外胆管结石(2)肝内胆管结石：肝内胆管结石典型声像图表
