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1、肺癌外科治疗的新进展一、肺癌流行概况 肺癌是世界各国常见的恶性肿瘤之一 ,是目前人类癌症死亡的主要原因,并被认 为是当今世界对人类健康与生命危害最大 的恶性肿瘤。从全球范围来看，近半个世 纪以来肿瘤的发病率在不断地增长，尤其 在工业发达的国家更加突出。 90年代以来，由于吸烟、被动吸烟、环境污染、特别是大气的污染，在世界各地肺癌的发病率和死亡率在不断上升。1997年世界卫生组织国际癌症协会登记死于肺癌的人数占恶性肿瘤死亡率的30%。 美国1990年肺癌的发病数为15.4.万人,死亡14.6万人。英国 肺癌男性发病为62.4/10万,女性为22。8/10万；加拿大男性发病为65.4/10万，女性
2、28.0/10万。 北京1992年 肺癌的死亡率为35/10万左右。上海1989年男性肺癌发病居恶性肿瘤首位，在女性为第三位。近十年以来上海市肺癌的发病率已增加6倍 香港的肺癌病例占该地区全部恶性 肿瘤的1/3以上。澳门地区肺癌死亡率居 恶性肿瘤之首，19931997年均死亡率为21.5/10万（男27.6/10万，女16.0万 ）。在新疆肺癌的发病也呈不断上升趋 势，少数民族肺癌发病也有逐渐增长的 趋势。90年代以来我国肺癌的 流行病学特点是1）年轻肺癌病例增多2）腺癌病例的发病率在女性继续增长，男性鳞癌病例减少。小细胞肺癌病例增多。90年代以来我国肺癌的 流行病学特点是3）首发症状不明显，
3、就诊病人多为中、晚期。4）仅有20%的病例能接受根治性手术，远期生存率只有30%-40%，实际上也只有11%左右的病人受益于手术治疗。二、 肺癌分期(国际抗癌联盟1997年TNM分期标准)T: 原发肿瘤 Tx 不能对原发肿瘤进行评定,即 往经痰液或支气管刷检找到恶性肿 瘤细胞,但影象学或气管镜下未发现 肿瘤. T0 无原发肿瘤的根据 Tis 原位癌肺癌TNM的定义T1 肿瘤最大直径3cm（周围为肺或胸膜脏层,支气管镜下病变范围未超 过叶支气管近端(例如未侵犯主支气管)T2 肿瘤具有下列特征或范围1.最大直径3cm；2.侵犯主支气管，但距隆突2cm；3.侵犯脏层胸膜；原发肿瘤扩展至肺门区，伴有阻
4、塞性肺炎或肺不张，但未达全肺。T3 任何大小的肿瘤直接侵犯以下列部位之一：1. 胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包或肿瘤侵犯主支气管。2. 距隆突小于2cm，但未累及隆突。3. 伴有肺不张和阻塞性肺炎范围达全肺。T4 任何大小肿瘤直接侵犯以下部位 之一：1. 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突2. 恶性胸水或心包积液，3. 在原发肿瘤的同一肺叶伴有卫星病灶。 N 区域淋巴结 Nx 未确定区域性淋巴结的转移情况 N0 无区域性淋巴结转移 N1 支气管旁和（或）同侧肺门淋巴结转移，或由原发肿瘤直接侵犯 N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移或受侵 N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上
5、淋巴结转移。 M 远处转移Mx 未确定是否有远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移（在同一侧胸腔另肺叶发生肿瘤也属M1）肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）0 期 TisN0M0 a 期 T1NOMO b 期 T2N0M0肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）a 期 T1N1M0b 期 T2N1M0 T3N0M0肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）a 期 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）b期 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0肺癌的临
6、床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0） 任何T任何N M1三、肺癌外科治疗的现状： 目前肺癌的治疗原则仍是争取早期手术治疗，对中晚期肺癌病例，根据病情先行化疗、放疗，待肿瘤灶缩小后再择期手术，或是先手术，术后给予化疗或放疗。 对部分伴有合并症的晚期患者，如肿块压迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎，肿瘤侵蚀引起出血，如身体一般情况允许，应争取尽快手术，术后加以化疗或放疗，主要目的是为了减少并发症，提高晚期病例的生活质量。 近年由于外科技术的改进，积极开展心包内处理肺静脉；肺动脉成形，上腔静脉修补、搭桥和移植，心房部分切除，袖状切除支气管成形及隆突切除重建等高难度手术操作。目前我国肺癌外科治疗水平已
7、接近或达到国际水先进平，部分领域处于国际领先水平。1. 常规肺叶切除肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的60%-70%。 2.全肺切除 由于期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的，居第二位。 在绝大多数情况下，全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行，否则尽量避免。心包内处理肺血管提高了手术的安全性和根治性。不再提倡有癌性胸水的胸膜全肺切除。侵及隆突的袖式全肺切除手术死亡率高，年生存率低，应慎重选择病例。3、支气管袖式成型肺叶切除袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式自Price Thomas 于1956年最
8、早报道以来,目前以在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。其优点是： 不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率； 部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，5年生存率明显优于全肺切除术； 近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会。手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。我国支气管成型术水平。袖式支气管成型术占40%（见表
9、1）隆突成型肺切除术占0.6%。表1 支气管袖切成型肺叶切除 治疗中心型肺癌的远期结果4 肺部分切除（楔型肺切除术）只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。 对于早期周围型肺癌病例，此述式 能否替代常规肺叶切除术，大家看法不 一，国外已有研究机构进行前瞻性研究 。局限性肺切除术只适于高选择性的病 例，选择得当可预防局部复发，并获得 良好效果而又几乎无损于原有肺功，近 年来胸腔镜手术（VAST）治疗肺癌的报 道日渐增多。（见表2）肺叶切除（袖状切除）全肺切除肺楔型切除中央型肺癌周围型肺癌良性肿瘤肺癌病理组织学表2
10、 肺部分切除术治疗肺癌的远 期结果姑息性切除(palliativeoperation):凡手术切除时胸腔内仍有残存癌(病例组织证实),或手术时认为切除彻底,支气管残端虽肉眼观察正常,但显微镜下仍见有残存癌细胞者,则称为姑息性切除,癌组织残存处术中标记,术后补加放疗。肺癌的姑息性切和根治性切除的含义 根治性切除(radical operation) :将原发病灶极其转移淋巴结完全切 除干净。根治性切除是理想的外科治疗 手段。只要条件允许尽力争取根治切除 ，以便为更多肺癌患者创造长期生存机 会。肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定 达到根治，更重要的是清除的淋巴结和 切断的支气管残端在镜下无癌细胞残留
11、。 为达到这一目的，特将肺癌根治术分为 以下4个等级：根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除者；根2（R2）:原发癌和1、2站淋巴结清除者；根3（R3）:原发癌和1、2、3站淋巴结切除者；根4（R4）:原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。应当指出的是，上述4个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。目前肺癌的手术切除率提高到80.4%-91.4%,并发症的发生率降至10%左右,手术死亡率也下降至3%以下,术后5年生存率达30%-40%,其中早期肺癌的5年生存率达80%-85%。影响肺癌术后远期生存的主要因素有：1.肿瘤的大小与外侵2.淋巴结转移情况3.手术类型，是否为根治性
12、切除4.特别是病理类型和病理分期。5.术后是否化疗和放疗 。 国内外早以公认： 、期 肺癌病例均应手术治疗。 a期 非小细胞肺癌病例应积极手术治疗，而a期中N2病例仅T1-2病例，及能根治切除的T3病例适应手术治疗。 b期 非小细胞肺癌不宜手术治疗。小细胞肺癌手术治疗仅适应期和期病例，而 期病例的手术疗效差。小细胞肺癌术前 和术后均应辅以化疗和放疗，全肺切除 约占肺切除的1015%，病情允许，应尽 量采用袖式切除以减少全肺切除，袖式 切除既能做根治性切除，又能保留较多 有功能肺组织，改善术后生活质量及延 长生存期。5、体外循环技术将体外循环技术用于晚期已浸润到 肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，
13、从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。. 1997年日本学者Yamamoto等报告一例右肺中心型肺癌，肿瘤穿过心包侵及左心房，并在左心房腔内形成一6.5cm4.5cm3.0cm大小癌栓,在体外循环下切开左心房,摘除癌栓,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,术后恢复顺利。继而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)、Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（例）、Gillinov等（4例）、Ricci等（14例）、周清华等（1例），共报道27例。此类手术优点是：1. 心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。2. 手术彻底，无引起大出血的危险。3
14、. 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆突和支气管重建术。4. 可防止术中肿瘤细胞的血行播散。6、肺癌的扩大切除：在以肺叶切除为主的基础上，施行 受侵组织和器官的扩大切除。对侵犯胸 壁的肺癌应尽量行整块切除，胸壁切除 范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋 骨。前后缘做肋骨全长或超过病变边缘 5cm以上的整块切除。包括肋骨、胸膜、 肋间肌和/或浅层胸壁肌。 Pone等报道肺癌合并胸壁切除的5年生存率为35%。Patterson 报告35例，5年生存率为38%，其中13例术后加局部放疗者5年生存率为56%，术后放疗明显提高生存率。7、扩大胸主动脉切除：肺癌尤其是右上叶癌容易直
15、接侵及胸主动脉。以往对这种肺癌，无论是术前诊断，还是术中探查确诊，均被视为外科治疗的禁忌症，而仅给予化疗或放疗。偶有放疗中主动脉穿通大出血死亡。近年来，肺切除扩大胸主动脉切除的报道：正津报道4例；Matsumoto 等报道3例；Shinada等报道3例；Nakahara报道3例；周清华报道3例。肺癌施行肺切除合并部分胸主动脉切除、人造血管置换术，周清华报道1例存活8年8、扩大上腔静脉切除：肺癌合并上腔静脉综合征是肺癌最严重的并发症之一，患者一旦出现上腔静脉综合征，绝大多数病人在3个月以内死亡。外科旁路术和经皮血管内放置内支架只能缓解上腔静脉梗阻，患者短期内死于癌转移或复发。近年来，国内外部分学者对这类患 者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造 血管置换术获得较好临床效果，部分患 者获得长期无癌生存。Magnan报道10例 ，1，3，5年生存率分别为70%，25%， 12.5%。1991年Dartevelle等报道22例， 全组术后死亡率为4.5%，5年生存率为 4
