《右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值》由会员分享，可在线阅读，更多相关《右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、右心导管技术在肺动脉 高压诊治中的价值1心导管技术在肺血管病的作用 在评估PAH时，心导管起核心作用。 主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力 学状态， 排除左右心内分流和其它严重的左心疾病 ，查找PAH的原因， 了解病情严重程度， 测试药物的反应性（即急性药物试验）， 通过导管进行介入治疗。2右心导管技术在肺血管病的作用n肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性 血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓 塞的位置、范围、大小，以及决定是 否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外 ，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异 常等肺血管病的诊断及治疗具有重要 意义。3肺动脉造影n理想的肺动脉造影，应该在同一幅图像中能显示 完整的
2、肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区 域。同时图像还应是一系列的，包括从注射造影 剂开始到返回肺静脉为止的图像。n血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧 位利于区别右中叶和右下叶的重叠，区别左舌叶 和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区 别上叶动脉和中叶动脉。n肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重 要作用，也可区别大血管和小血管病变，有助于 选择正确的治疗方法。4肺动静脉瘘5女性 23岁。活动后心悸、气短半年。造影左右肺上叶肺动脉稀疏，有缺支和狭窄改变。 左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细，部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。 右肺下叶各段动脉纤细，部分狭窄，狭窄后扩张肺血管
3、炎6老年女性。活动后心悸、气短30年。肺血管炎7右心导管检查n右心导管检查时应测定的项目包括：心率、右房 压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺 毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力 和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度 （如存在体肺循环分流，静脉血标本应取上腔静 脉血）。n在IPAH患者，尤其应该注意右房压和右室舒张末 压.在国家心肺血液研究所注册研究中,平均右房压 和降低的心指数,是PPH患者生存的最重要的预测 指标.PPH患者通常都会出现右房压升高,mPAP升 高,心指数降低,毛细血管嵌契后压降低或正常。8急性药物试验的意义n选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段n可逆性
4、血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点，在不同个 体是高度可变的。n它在增加血管阻力中的相对重要性，在不同个体中也是 不一致的。n血管收缩的不同可能与不同的发病机制，诊断时机的早 晚，以及PAH患者的人群特征有关。n不同的患者对CCB的治疗效果是不一样的，经回顾分析 ，急性药物试验阳性、对长期CCB治疗能持续保持反应 的患者才能从长期CCB治疗中获益。因此，有必要选出 适用的患者，以改善他们的预后。9急性药物试验的意义n减少治疗风险的必要手段nCCB为非选择性作用，如果体循环阻力下降远大 于PVR的下降，就会导致严重的副作用，甚至危 急生命。n另外，根据血管扩张剂急性血流动力学作用，仅仅区分PAH患
5、者为“反应者”和“非反应者”是不够 的，应该考虑到一个“不良反应者”的亚组。既要 选出合适患者，又要选出不适用的患者，两者同 样重要。 10PAH患者PAP和肺血管阻力 的自发变异性n在评价药物的作用时，应考虑到PAP和肺动脉阻 力在PAH患者会在短时间内自发地波动的现象， 以免解释结果偏差。n有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究，发现在68小时中，PVR的变化达6%13%,而PAP 的变化达8。n通过95可信区间的显著性表明，对于一个特定 的患者，mPAP发生22或PVR发生20 36以上 的变化，才能归为药物作用的结果。n为了评估每个患者的自发变异性，基线评估时间应延长到大于3小时，并
6、且不应让进食影响血流动 力学评估，连续的药物试验时要有足够的药物洗 脱时间。11急性药物试验的血流动力学反应n反应者：n在通过CP压校正公式后PVR降低 20% nPVR降低 20%伴有平均PAP降低 20%，伴 有心指数增加或不变者。12急性药物试验的血流动力学反应n无反应者：n无显著的PVR改变（如前定义）n未用CP压校正的PVR降低20%但不伴有显 著的PAP下降。这一亚组也被称为“阻力性 反应者”。n不利的反应者：n发生症状性体循环低血压，通常伴有平均血压下降20%，伴有心指数的下降或不变。n有部分病人可以观察到右房压的增加。13急性血管反应试验两种阳 性标准的评价nmPAP下降10m
7、mHg,绝对值下降至40mmHg，伴心输出量不 变或增加2003威尼斯修订标准n约10-15的IPAH患者阳性n阳性患者中约50对长期大剂量CCB治疗能持续保持反应 （经过几个月单独服用CCB治疗，IPAH患者能维持在NYHA功能I-II 级状态，并且血流动力学指标接近正常)n与基线值比较，PVR降低 20%伴有平均PAP降低 20% （传统标准）。这部分患者有的同样也可能从长期的CCB 治疗中受益，为此，对于不能完全满足现行肺动脉高压指 南中的患者，有些学者也慎重地从中选出一些患者予以长期CCB治疗。Sitbon O, et al. Long-Term Response to Calcium
8、 Channel Blockers in Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation 2005;111;310514试验药物n理想的药物应该具有以下特征:n对肺血管有一定的选择性，即药物剂量在对体 循环直接作用较小时，就能够产生较大的肺血 管扩张作用n无直接的心肌变力作用n给药和调节剂量方便n作用迅速且半衰期短，利于减少试验的操作时 间，以及发生不良反应时易于清除n对长效血管扩张剂的长期给药的阳性反应或不 利反应，具有可预见性15n目前满足或部分满足上述特点并用于临床 的试验药物有4种：n前列环素及其类似物n一氧化氮n腺苷n乙
9、酰胆碱16常用试验药物前列环素及其类似物n花生四烯酸经内皮细胞生成的产物，也是目前研究 最广泛的肺血管反应性的测试药物和肺动脉高压治 疗药物。它几乎具备了所有以上特征，尽管它也有 不可忽略的体循环作用。它的血流动力学作用迅速，清除半衰期短（23分钟），能准确地经静脉途 径给药，较精确地调整剂量。n已证实，它的急性药物试验可预测长期血管扩张剂 治疗的效果。急性药物的敏感性较其它药物更高。在一个23人PAH的研究中，对前列环素的急性作用 与其它7种血管扩张剂的作用进行了比较，7例患者 对前列环素反应中有5人对其他药物中的一种也有 反应。相反，对前列环素无反应者的16人中，有15 人对其他药物无反应
10、。n万他维20g（2ml）放入百瑞(PARI LC STAR)雾化 器内，雾化吸入大约8-10 分钟，观察肺动脉压下降 最低水平测定各项指标（约15-30分钟）。17常用试验药物腺苷、NO、乙酰胆碱n腺苷是一种半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用较 降低体循环阻力更强。但其降PVR的作用似乎通过增加 CO，而非降PAP所致，因此，有待进一步研究。 nNO是内皮舒张因子的活性成分，是吸入性选择性肺血管 扩张剂。NO能与血红蛋白迅速结合，然后失去活性，吸 入使用时则不会扩张体循环血管。NO有一个有利特点， 与其它肺血管扩张药物不同的是，它可以减少肺内分流而 增加血氧饱和。由于它高浓度时的毒性，
11、使用吸入NO需 要一个安全有效的给药系统，并且准确监测其浓度。n乙酰胆碱是第一个用于测试PAH肺血管反应性的药物。这 个药物的耐受性好，半衰期短，但是其扩肺血管作用较弱 。现已少用。18急性血管反应试验给药方案药物 给药 办法 半衰期 剂量范围（起始 剂量最大量） 增量方法 每次增加 剂量所需 时间 依前列 醇 静脉 3 min 212 ng/kg/min 2ng/kg/min 10 min 腺苷 静脉 510s 50 350g/kg/min 50g/kg/mi n 2min NO 吸入1530s1020 ppm可以使用单 一剂量 5 min 万他维吸入20- 30min20 g单一剂量19停
12、止试验的标准和副作用nPAH患者的急性药物试验，需要不断地增加药 物的剂量，直到达到停止标准（目标）为止。 一般来说，应该缓慢增加药物剂量，一旦出现 意外的不良作用时，立即停止给药。n与其它药物试验不同的是，肺动脉高压的药物 试验，应将观察重点放在副作用上，而不是放 在阳性反应的证据上，以求获得最大耐受剂量 下的最大的有益作用。20一些临床试验较常用的中止标准n体循环低血压，通常是收缩压低于90mmHg，尽 管有些患者能够耐受更低的血压。n与用药前相比，右房压增加2050，或心指数 减少 10%，此种情况通常与试验药物对右心室的 负性肌力作用有关。n中重度的不能耐受的副作用，如恶心、潮红、头
13、痛。n达到预期的最大剂量（不同研究中这条标准不一 致）。21一些临床试验较常用的中止标准n如果药物对体循环的扩张作用强于对肺 血管的作用，那么可能导致严重的不良 反应。n在这种情况下，如果肺血管阻力固定，心 输出量不能增加，则会导致体循环低血压 。n同时右房压升高加剧冠脉灌注压的下降， 可造成肥厚的右室心肌缺血，促发急性右 心室衰竭。22急性药物试验的不良后果n既往有报道，急性药物试验中严重不良事件的发生率为6 10%。n在NIH注册中，有95名PPH患者在不同的中心进行了药物 试验，其中有2例患者死于与试验药物有关的副作用。n即使是一次单剂量的口服血管舒张剂，也可能造成不可挽 回的后果。n这
14、些可能的严重副作用提示，PAH的血管扩张剂试验应该 由有经验的人员完成，并且要持续监测肺血管和体循环的 血流动力学情况以及动脉血气。n应避免仅凭经验给予任何血管扩张剂或进行非监测下的药 物试验。23房间隔球囊造口术n几项实验及临床研究显示，房间隔缺损的存在对严重PH 者可能是有益的。尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度 下降，但心房之间的分流可增加体循环血流量，结果氧 运输增加。此外，房水平分流能缓解右心房、室压力， 减轻右心衰竭的症状和体征。n房间隔球囊造口术在PAH中的治疗作用尚不肯定。多作为 肺移植术前的过渡。与病例对照组相比，房间隔球囊造 口术患者临床表现、血流动力学状态得到改善，存活率
15、增加。n房间隔球囊造口术的适应证：晚期肺动脉高压NYHA功能 III、IV级，反复出现晕厥和/或右心衰竭者;用于肺移植 术前过渡，或其它治疗无效的情况下使用。n房间隔球囊造口术禁忌证：RAP20mmHg,静息状态下动脉 血氧饱和度18 mm Hg or a preceding acute decompensation requiring inotropic support is the best predictor of an adverse outcome after septostomy(Am Heart J 2007;153:779)24右心导管的安全问题n早期关于急性和慢性肺栓塞，以及
16、轻度和重度肺高压 的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是 一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和 心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发 生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过 20mmHg。n随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到 明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行 CTEPH评估的患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末 压为13 6mmHg，心指数为2.2 0.7L/min，但没有 患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没 有发生过因导管操作有关的死亡。25非致命性的并发症n导管相关的常见不良事件如动脉穿破所致假 性动脉瘤或动静脉瘘、气胸、心律失常等；n低血压；n造影剂相关性肾病等。26减少操作风险措施n术前行UCG检查，侧重探测右房、室血栓、房间 隔缺损、卵圆孔未闭等情况；n术中持续监测心率、心律、血氧饱
