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1、肠内肠外营养的护理N3/8 李敏 前 言 直到1860年护理专业创始人南丁格尔根据自己临 床实践中结出：由于缺乏有效的使病人摄入食 物的方法，每年有无数病人处在饥饿状态，才 由此促使临床医生开始重视病人的营养。 1960年，随着为宇航员开发大要素膳引入临床， 临床营养开始进入根据具体病人病情提供个体 化营养方案的时代。1968年肠外营养问世，使肠 道功能严重受损的病人可以通过静脉途径获取 人体必需的营养，进一步促进了临床营养等学 科的发展。肠内营养的护理 肠内营养（EN）是指通过口服或管饲等方 式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质 。它是可以不经过消化而直接吸收的高营 养饮食，既使在没有消化液
2、的情况下，也 可以由小肠完全吸收。其特点是：营养价 值高，营养成分全面平衡，成份明确，无 渣滓，不含纤维素。有压缩性，排便少， 携带方便，易保存 。适应症 不能经口摄食或摄食不足，需经管饲方法 来维持营养的患者，如：昏迷、喉部术后 、胃部术后、食道粘膜损伤等。 多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对 治疗有利。如胃肠道瘘、炎性肠道疾病等 。禁忌症 年龄3个月的婴儿，不能耐受高张液体肠内营 养的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用PN 6-8周，以后采用逐 步增量的肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的肠内营养， 因易产生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢 的滴注。 处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、
3、上消化 道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中 ，均不宜给于肠内营养。膳食种类 1、混合奶：选用牛奶、豆浆、鸡蛋等蛋白质； 浓米汤、冲稀的炒面粉、米粉、蔗糖等碳水化 合物；植物油以及菜水、果汁等配置而成。 2、匀浆混合液：是将膳食中的米、面、肉蛋、 奶、菜等煮熟制成半流质状态，置电动打碎机 打碎成混合浆液。 3、要素膳：即化学配制膳。如爱伦多、百普素 、安素、能全力等。特点为：由不需或很少再 需要经过消化的营养素配制而成。对胃肠和胰 腺的刺激小，低渣、高营养效能、显著的减少 粪便体积 供给途径 1、口服 口服肠内营养可随病人的喜爱， 选择冷饮、热饮或加调味剂。 2、管饲 喂养途径有：（1）鼻
4、胃（肠）管 ；（2）螺旋形鼻肠管；（3）经皮内窥镜 引导下胃造口管； （4）经皮内窥镜引导 下空肠造口管；（5）空肠造口管，如穿 刺针引导建立小肠粘膜下隧道的空场造口 管。营养液调配及使用 1、调配营养液应按照医嘱的要求，严格按调配 程序进行。 2、使用温水（40度左右）将要素粉剂调成糊状 ，和匀后加温水稀释至所需要量。必要时用纱 布过滤后再使用。 3、调配营养液的各种容器均应情节，煮沸消毒 后使用，配好的制剂在容器中悬挂不应超过4-6 小时，并在24小时内用完，每日调配当日量，可 暂时存放在4冰箱中冷藏。常用的营养制剂 粉剂：如维沃、百普力、百普素（适用 于轻度或中度消化功能障碍的病人 ）
5、乳剂：如能全力、瑞素、瑞代、瑞能（ 适用于消化道功能完整的病人 ）心理护理 心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终 。 肠内营养病人由于肠内营养方式和途径 的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑 和失落感。心理护理 对清醒的病人应耐心与之交流，告知行肠内 营养的重要性及方法，使其有一定的心理准 备和适应时间，产生信任感和安全感，从而 积极主动的配合治疗及护理。 向病人讲明采用的置管途径、应用的营养膳 食种类、灌注方法及可能出现的相关问题或 并发症，回答和详细解释病人提出的有关问 题。心理护理 注意：向病人讲解时应讲究“度”，过多的 讲解副作用，会对病人产生一定的心理暗 示，反而会增加病人的心理负担，产
6、生不 耐受。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发 病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病 例，以增强病人的信心。心理护理 在应用过程中要经常与患者交谈，了解 其感受和心态，及时处理出现的问题， 增加病人的安全感。 对长期应用者，可向其介绍具体应用 方法，使病人能掌握一定的应用技术， 以便参与到实施过程中。造瘘管的护理 患者术后返病室，以腹带包扎伤口，将造 瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上 ，从而防止造瘘管的脱落。 营养管的护理对于安全有效地完成肠内营 养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和 及时发现导管性并发症，预防营养管的移 位、脱出和保持导管通畅 。具体护理要点 妥善固定导管， 注意观察
7、导管穿出皮肤处的 标记变化。换药时注意缝线有无松动，皮肤 有无感染渗液等情况。 应定时冲洗管道，以预防管道堵塞，并可额 外补充液体，每次通常用至少25-50毫升生理 盐水或无菌水冲洗。冲洗时间为输注前、换 瓶时、给药时、输注结束，如连续输注可6-8 小时冲洗一次。具体护理要点 喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管 本身的因素后，用注射器实行向外（而不 是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插 入导管内疏通官腔，以免引起喂养管破裂 。 小窍门：喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲 洗管道输注的护理 输注导管和营养液容器应每日更换一次。 速率可采用重力滴注（间歇或连续）或用胃 肠泵连续滴注，持续16-24小时
8、。开始是滴注 速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后， 检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无 不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100- 125毫升/小时。 输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、 腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢 输注速度或暂停输注。输注的护理 输入体内的营养液温度应保持在37度 左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此 可采用两种方法保持营养液的温度，一 种是采用电热加温器，另一种简易的方 法是将输注管以保温水瓶中加温。 胃内输注时，病人应取头高30-45度或 半坐卧位，以减少误吸发生率。口腔护理 管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使 唾液分泌减少，所
9、以可以让病人咀嚼无糖口 香糖或无糖酸味糖果。 为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。对 昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 口腔粘膜是否有破损，防止发生口腔粘膜炎 、口炎性腹泻或感染。常见并发症及处理原则 胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、 胃滁留/恶心呕吐 机械性并发症：导管堵塞或位置改变 代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖 紊乱、维生素与微量元素缺乏1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.冷的配方腹泻 腹胀 肠蠕动 亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因1. 应用
10、含纤维配方2. 灌注速度由低到高3. 卫生规范的操作4. 尽可能用等渗配方5. 应用水解程度更高的配方6. 应用不含乳糖的配方7. 应用低脂配方8. 将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不 良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.冷的配方腹泻 腹胀 肠蠕 动亢 进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因 1.同时进行的药物治疗, 如抗菌素滥用引起的肠 道菌群紊乱,假膜性肠炎 等 2.低蛋白血症(血浆清蛋 白低于30g/L),引起肠粘 膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其 它疾病,如短肠综合征,胰 腺炎等1. 停用可能会引
11、起腹泻的药物2. 应从小剂量及低浓度的肠内营 养液开始实施，滴速由低到高 。必要时可输注人白蛋白。3. 3. 必要时补充胰酶。改用要素 配方；加用肠外营养直至充分 耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗 ,如抗菌素滥用引起的 肠道菌群紊乱,假膜性 肠炎等2.低蛋白血症(血浆清 蛋白低于30g/L),引起 肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其 它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理恶心 呕吐胃肠道并发症-恶心呕吐原因1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖1.胃滁留2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖1. 尽量使用等渗配方2. 床头
12、抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃动力药恶心呕吐的处理原因1. 冲洗不够 2. 肠内营养液比较粘稠 3. 经常给予不适当的药物 如：药品未研碎喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.肠内营养液粘 稠3.经常给予不适 当的药物1. 每次输注后或每输注6-8h 用20-50ml生理盐水冲洗2. 使用胃肠营养泵持续 匀速输注3. 尽可能应用液体药物，经管给药 时药物要研碎，且前后均要用 30ml水冲洗以防堵管,给药时应 暂停肠内营养。配方溶 液及输 液器械 污染感染性并发症-污染1. 营养液温度过高 2. 营养液在室温中时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁原因1.定时
13、更换容器和管道2. 每次喂养后将容器和管道冲洗干净3. 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加 入新配方4. 任何储存的配方必需加盖5. 常规检查冰箱内温度，打开的配方在冰箱 内储存不能超过24小时6. 配方液悬挂时间8小时1.营养液温度 过高 2. 营养液在室 温中时间过 长细菌繁殖 3. 输液器械不 清洁器械污染的处理原则代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加 用胰岛素加以控制 停用肠内营养，静脉或皮下注射胰 岛素，待血糖稳定后再行肠内营养肠外营养的护理 肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需 要的全部营养要素，包括丰富的热量、必 须氨基酸和
14、非必须氨基酸、维生素、电解 质及微量元素，使病人在不进食的状况下 仍可以维持良好的营养状况，体重增加， 创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。营养物质 1、供应能量的物质，主要为碳水化合物和 脂肪。 2、蛋白质，它是构成身体的主要成分， 是生命的物质基础。 3、身体各部分中的各种元素：如各种电 解质、微量元素等。肠外营养的方法 1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系统为目前肠外营 养的常用方法。 2、其输注分三种途径： （1）经外周静脉肠外营养(PPN) （2）经中心静脉的场外营养(CPN) （3）经外周至中心静脉的肠外营养 (PICC)适应症 肠外营养支持的基本适应症是胃肠道功能障碍 或衰竭的病人。具体包括
15、： 1、胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗 阻等。 2、胃肠道皮肤瘘以及短肠综合：吸收面积不足 。 3、肠道广泛炎症性疾病。 4、高代谢状态。 5、放疗和大剂量化疗。 6、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严 重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。禁忌症 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复 活希望而继续盲目延长治疗者。 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制 或纠正者。 病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需 要的时间少于5天者。 原发病需立即进行急诊手术者。 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能 带来的益处者。营养液的配制及使用 1、严格
16、遵守无菌操作和配伍禁忌的要求。 安达美中含有多种微量元素,不得与维 生素C、磷酸氢钾相混合; 水乐维他、维 他利匹特不得与安达美直接混合; 钙剂 和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释， 以免发生磷酸钙沉淀。 2、加入液体总量应大于1500 ml，混合液中 葡萄糖的最终浓度为0 23%有利于混合液 的稳定。营养液的配制及使用 3、专人配置、现配现用。国产PVC输液袋 应24小时内输完，最多不超过48小时。 EVA输液袋可保存在4 oC的冰箱内。 4、肉眼检查袋内无沉淀产生,然后才能加 入脂肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分 混合,以预防微粒的产生。其他药物如抗 菌素等不要加入混合液中。 5、配好的输液袋上应注明配方组成、床 号、姓名及配制时间。心理护理 中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注 意状态下,易发
