医资源急性心肌梗死治疗指南

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1、急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死诊断和治疗指南诊断和治疗指南（2010版）内容内容n n1. 1.心肌梗死的定义、诊断和分类心肌梗死的定义、诊断和分类n n2. 2.心肌梗死的实验室检查心肌梗死的实验室检查n n3 3治疗治疗心肌梗死的定义诊断和分类心肌梗死的定义诊断和分类n n定义定义n nAMIAMI可从临床、心电图、生物标志物和病理可从临床、心电图、生物标志物和病理 特征相关的几个不同方面定义。特征相关的几个不同方面定义。n n按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定 义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡 。

2、细胞死亡病理分类为凝固性坏死和细胞死亡病理分类为凝固性坏死和( (或或) )收缩收缩 性坏死。性坏死。AMIAMI诊断标准诊断标准n n符合下列一项符合下列一项 n n1.1+1/41.1+1/4诊断标准诊断标准1 1 心脏生物标志物心脏生物标志物 （ 正常上限）正常上限）1/4 11/4 1项缺血证据项缺血证据缺血症状缺血症状新缺血新缺血ECG(STECG(ST或或LBBB)LBBB)新新QQ波波影像学证据（心肌活力丧失或运动异常）影像学证据（心肌活力丧失或运动异常）AMIAMI诊断标准诊断标准n n2. 2.突发心脏死亡突发心脏死亡+ +缺血证据或冠造、尸检（缺血证据或冠造、尸检（ 血栓）

3、血栓）n n3.PCI3.PCI术术+ +标志物标志物 3 3倍正常上限倍正常上限n n4.CABG4.CABG术术+ +标志物标志物 5 5倍正常上限倍正常上限+ECG/+ECG/冠冠 造造/ /影像影像n n5. 5.有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现AMI AMI 诊断标准对照诊断标准对照19791979年年WHOWHO标准：标准：2/32/3缺血症状缺血症状+ECG+ECG演变演变+ +心肌酶学心肌酶学20002000年年ESC/ACCESC/ACC标准：标准：1+11+1标志物标志物 +1/3(+1/3(症状、症状、ECGECG、介入）、介入）20072007年再定义、年再定义

4、、20102010年新指南：年新指南： 1+1 1+1 标志物标志物 +1/4+1/4（症状、（症状、ECGECG、新、新QQ、影像）、影像）AMIAMI分类分类n n1 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死型：与缺血相关的自发性心肌梗死n n2 2型：继发于缺血的型：继发于缺血的MIMIn n3 3型：突发意外性心源性死亡型：突发意外性心源性死亡n n4 4型：型：PCIPCI相关的相关的MIMIn n5 5型：型：CABGCABG相关的相关的MIMI急诊流程急诊流程n n（一）早期分诊和转运推荐（一）早期分诊和转运推荐对发病对发病3h3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与内的患者，溶栓治疗的即刻疗

5、效与 直接直接PCIPCI基本相似，有条件可在救护车上开基本相似，有条件可在救护车上开 始溶栓治疗。始溶栓治疗。对于不能急诊对于不能急诊PCIPCI的医院，应将适于转运的的医院，应将适于转运的 高危高危STEMISTEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症患者，溶栓治疗出血风险高、症 状发作状发作4h4h后就诊的患者，低危但溶栓后症后就诊的患者，低危但溶栓后症 状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶 栓后应尽快转运至可行急诊栓后应尽快转运至可行急诊PCIPCI的医院。的医院。n n（二）缩短院内时间延迟（二）缩短院内时间延迟不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且

6、不能在90min90min内完成转运内完成转运 的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心 肌梗死的患者，不管是否接受直接肌梗死的患者，不管是否接受直接PCIPCI，建，建 议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板 药物药物( (水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150300mg150300mg，氯吡格，氯吡格 雷雷300mg300mg）和抗凝药物（低分子肝素）。对）和抗凝药物（低分子肝素）。对 计划进行计划进行CABGCABG者，不用抗血小板药物。者，不用抗血小板药物。实验室检查实验室检查1. 1.心电图心电图 2. 2.血清生物标志物

7、血清生物标志物 3. 3.影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查n n血清生化标志物血清生化标志物n n首选：肌钙蛋白（首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和诊断心肌坏死最特异和 敏感敏感) )：至少一次：至少一次 正常上限正常上限n n（首次、（首次、24h24h、69h69h、必要时、必要时1224h1224h）n n次选：次选：CK-MBCK-MB：至少一次：至少一次 正常上限正常上限n n（首次、（首次、24h24h、69h69h、必要时、必要时1224h1224h）n n其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶 、乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊、

8、乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊 断断AMI.AMI.治疗治疗n n一一. .再灌注治疗再灌注治疗n n（一）溶栓治疗（一）溶栓治疗n n适应症：适应症：n n发病发病12h12h以内到不具备急诊以内到不具备急诊PCIPCI治疗条件的医院治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMISTEMI患患 者均应溶栓治疗者均应溶栓治疗n n患者就诊早（发病患者就诊早（发病 3h3h）而不能及时进行介入治）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊疗者，或虽具备急诊PCIPCI治疗条件，但就诊至球囊治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间扩张时

9、间与就诊至溶栓开始时间 60min60min，且就诊，且就诊 至球囊扩张时间至球囊扩张时间 90min90min者应溶栓治疗。者应溶栓治疗。溶栓治疗溶栓治疗 适应症：适应症： n n对再梗死患者，如不能立即（症状发作对再梗死患者，如不能立即（症状发作 后后60min60min内）进行冠脉造影和内）进行冠脉造影和PCIPCI，可给予，可给予 溶栓治疗。溶栓治疗。n n对发病对发病1224h1224h仍有进行性缺血性疼痛和仍有进行性缺血性疼痛和 至少至少2 2个胸导联或肢体导联个胸导联或肢体导联STST段抬高段抬高 0.1mv0.1mv的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCIPCI条件，在经条件，在

10、经 过选择的患者也可溶栓治疗。过选择的患者也可溶栓治疗。n nSTEMISTEMI患者发病患者发病24h24h，症状已缓解，不应，症状已缓解，不应 采取溶栓治疗。采取溶栓治疗。溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症n n既往任何时间脑出血病史既往任何时间脑出血病史n n脑血管结构异常脑血管结构异常n n颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤n n6 6个月内缺血性卒中或个月内缺血性卒中或TIATIA史史( (不包括不包括3h3h内内 的缺血性卒中）的缺血性卒中）n n可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层n n活动性出血或者出血素质（不包括月经活动性出血或者出血素质（不包括月经 来潮）来潮）溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症n

11、n3 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创个月内的严重头部闭合性创伤或面部创 伤伤n n慢性、严重、控制不良的高血压或目前慢性、严重、控制不良的高血压或目前 血压严重控制不良（收缩压血压严重控制不良（收缩压 180mmHg180mmHg或者或者 舒张压舒张压 110mmHg110mmHg）n n痴呆或已知的其他颅内病变痴呆或已知的其他颅内病变n n3 3周内创伤或者持续周内创伤或者持续 10min10min的心肺复苏的心肺复苏 ，或者，或者3 3周内进行过大手术周内进行过大手术溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症n n近期（近期（4 4周内）内脏出血周内）内脏出血n n近期（近期（2 2周内）不能压

12、迫的大血管穿刺周内）不能压迫的大血管穿刺n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n5d5d至至2 2年内用过链激酶，或此类药物过敏年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶）（不能重复应用链激酶）n n妊娠妊娠n n活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡n n目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂（二）（二）PCIPCI治疗治疗n n1. 1.直接直接PCIPCIn n2. 2.转运转运PCIPCIn n3. 3.溶栓后紧急溶栓后紧急PCIPCIn n4. 4.早期溶栓成功或未溶栓患者早期溶栓成功或未溶栓患者PCIPCI治疗：二治疗：二. .抗栓和抗心肌缺血治疗抗栓和抗心肌缺血治疗（一）抗栓治

13、疗（一）抗栓治疗 1. 1.抗血小板治疗（溶栓前即应使用）抗血小板治疗（溶栓前即应使用）n n阿司匹林：阿司匹林：MIMI急性期，所有患者无禁忌急性期，所有患者无禁忌 症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服 肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林300mg300mg。继以。继以100mg/d100mg/d长期维长期维 持。持。治疗：二治疗：二. .抗栓和抗心肌缺血治疗抗栓和抗心肌缺血治疗n n噻吩并吡啶类：不论患者是否溶栓治疗噻吩并吡啶类：不论患者是否溶栓治疗 ，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予 氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量300mg3

14、00mg。住院期间，所有患。住院期间，所有患 者继续服用氯吡格雷者继续服用氯吡格雷75mg/d75mg/d。出院后，未。出院后，未 置入支架患者，应使用氯吡格雷置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d75mg/d至至 少少2828天，条件允许者也可用至天，条件允许者也可用至1 1年。接受年。接受 PCIPCI术患者，术后使用氯吡格雷术患者，术后使用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少 1212个月。个月。n nGPGPb/b/a a受体拮抗剂：受体拮抗剂：阿西单抗，依替非巴肽，替罗非班阿西单抗，依替非巴肽，替罗非班在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况

15、 下，不推荐常规应用。下，不推荐常规应用。2. 2.抗凝治疗抗凝治疗主张所有主张所有STEMISTEMI患者急性期均应抗凝治疗患者急性期均应抗凝治疗n n普通肝素普通肝素n n低分子肝素（建议可代替普通肝素）：低分子肝素（建议可代替普通肝素）： 强调按各自说明书使用强调按各自说明书使用（二）抗心肌缺血和其他治疗（二）抗心肌缺血和其他治疗n n1. 1.硝酸酯类硝酸酯类n n2. 2. 受体阻滞受体阻滞剂剂n n3.ACEI3.ACEI和和ARBARBn n4. 4.醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂n n5. 5.钙钙拮抗拮抗剂剂n n6. 6.他汀他汀类药类药 物物1. 1.硝酸酯类硝酸酯类n

16、 n包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-5-单硝三梨单硝三梨 醇脂醇脂不良反应为头痛、反射性心动过速和低血压不良反应为头痛、反射性心动过速和低血压 等。等。 禁忌症为急性心梗合并低血压或心动过速；禁忌症为急性心梗合并低血压或心动过速； 下壁心梗合并右心室梗死时，即使无低血下壁心梗合并右心室梗死时，即使无低血 压也应禁用。压也应禁用。2. 2. 受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂：对对降低急性期病死率有肯定降低急性期病死率有肯定疗疗效。无效。无该药该药 禁忌症禁忌症时时，应应于于发发病后病后24h24h内常内常规规口服口服应应 用。建用。建议议口服美托洛口服美托洛尔尔2550mg/2550mg/次，次，1 1