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1、意健险理赔中的医疗知识与规定dreamroom2007 2015.10医学基础知识概论常见诊疗习惯医疗政策与医疗机构管理规定感染性疾病及其治疗 抗感染和预防感染是临床最常见的诊疗活动，由细菌、病毒、支原 体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，在绝大 多数理赔案件中我们都会或多或少涉及到抗感染治疗的问题以及各类抗生素的使用，了解和掌握常见感染性疾病的诊疗知识和常用抗生素的使 用原则，对于案件审核是有必要的。常见感染性病因有病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋 体、真菌、寄生虫等等病原生物。 临床常用抗生素分类青霉素类抗生素 l第一类：主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素
2、（G）、普鲁卡因 青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。l第二类：耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯 唑西林、氯唑西林等。l第三类：广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠 杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性 杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西 林。 l第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌 有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口 服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。l第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革 兰阴性杆菌亦具有
3、抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂 有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。l第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头 孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性； 注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头 孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。l第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头 孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分 菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿， 对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 头孢菌素类抗生素碳青霉烯
4、类抗生素l目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和 帕尼培南/倍他米隆。 l碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞 菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧 西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 l目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。 l本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但 不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌 感染。 氨基糖苷类抗生素l对肠杆菌科和葡萄球
5、菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用 者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球 菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。l对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄 球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异 帕米星、小诺米星、依替米星。l抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉 素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉 素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链 球菌的抗菌作用均差。 四环素类抗生素l四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素
6、及半合成四环素类多西环素 （强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。l四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高 及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。l四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包 括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺 炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（ 3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼 衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨 基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉
7、热杆菌所致的兔热病；（8） 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 l l四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅 毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。l也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。大环内酯类抗生素l目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、 交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、 克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的 抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较 少、临床适应证有所扩大。l1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯 类：（1）作
8、为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链 球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性 链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他 ：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋 霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉 及口腔等感染的轻症患者。l2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇 霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸 道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感
9、染的治疗及预防。克 拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。林可霉素类l林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可 霉素。l适应证1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外 ）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎 链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染 和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两 者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。 利福霉素类抗生素l利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。l1. 结核病及其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰
10、胺联合是各型肺 结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布 汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。 l2. 麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。 l3. 预防用药 ：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致 脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染，因细 菌可能迅速产生耐药性。 l4. 其他：在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的严重感染，可以考虑 采用万古霉素联合利福平治疗。 万古霉素和去甲万古霉素l万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古
11、霉素的化学结构与万 古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。 l适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感 染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2 粒细胞缺乏 症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。磷霉素l磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌 所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。 l磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲 氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿 假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。l甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具 强大抗微
12、生物活性。 甲硝唑和替硝唑喹诺酮类抗菌药l临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙 星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌 的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌 的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。适应证 l泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致 的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。 l呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌 属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。 l伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可
13、作为首选。 l志贺菌属肠道感染。 l腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用等磺胺类药根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为： l（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺 胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺 嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等； l（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺 胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引 起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌 所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球
14、菌所致的脑膜炎。磺胺类药不宜用于A组溶血 性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创 面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起 的创面感染。抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药l本类药物主要包括异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡 嗪酰胺（Z）、对氨水杨酸（P），以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺（卫 非特）和异烟肼-利福平（卫非宁）两个复方制剂。l临床治疗结核病一般采用联合疗法。 抗真菌药l两性霉素B及其含脂复合制剂l氟胞嘧啶（本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应 用。 l吡
15、咯类：吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康 唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊 曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。l烯丙胺类抗真菌药特比萘芬l其他抗真菌药：灰黄霉素临床常见病简介呼吸系统 支气管哮喘l病因和发病机制：儿童和少年发病率较高。病因可能受遗传因素和环境 因素双重影响。花粉、真菌、细菌、化学物品、高蛋白食物、某些药品 等都可能是哮喘的激发因素。发病机制多数认为是淋巴细胞的变态反应 和气道炎症有关。 l诊断和治疗：主要依据“发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或者发作 性胸闷和咳嗽”等症状和呼吸功能检查，可以基本确诊。药物：1.支气管 舒张药沙
16、丁胺醇、丙卡特罗；茶碱类和糖皮质激素等2.抗感染治疗。并发 症主要有肺不张、肺气肿、肺心病等。 l审核要点：此病较难根治，复发率很高，重视调查既往病史、家族遗传 性，须要在批文中加“二核”。肺结核l病因和发病机制：主要由于感染人型结核菌。多通过呼吸道感染，少数 经消化道感染。l诊断和治疗：午后低热、消瘦、盗汗、咯血、胸痛为主要症状。确诊依 赖X光片、痰中查找结核菌等。药物治疗以异烟肼、利福平等药品联合疗 法为主。治愈标准：消散吸收；纤维化；钙化；空洞闭合l审核要点：国家推行接种卡介苗后，原发性肺结核已少见，现多为继发 ，此病病程和治疗时间一般长达数月甚至一年以上，注意调查既往病史。 国家现在已推行结核病免费治疗，发现此类病人要劝其到国家正规的传染 病医院治疗。气胸l病因和发病机制：青少年以自发性气胸居多，偏爱瘦高体型男性。慢性 阻塞性肺病（肺大泡破裂）和肺结核常继发气胸。l诊断和治疗：患者发病前多有搬运重物、屏气、剧烈体力活动史。主要 表现为一侧胸痛、气促等。X线检查为首选。气胸量较小的可对症
