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1、1 1广东医学院诊断学教研室程洁 2 2心脏解剖心脏解剖：位于胸腔内位于胸腔内, ,纵膈前下方纵膈前下方 两侧两侧：胸膜腔、肺胸膜腔、肺 后方后方：食管食管, ,迷走迷走N,N,胸主胸主A A 下方下方：膈肌膈肌 上方上方：出入心脏的血管出入心脏的血管3 3方法方法：仰卧位，视线与胸廓同高：仰卧位，视线与胸廓同高 内容内容：（：（1 1）心前区隆起与凹陷）心前区隆起与凹陷（2 2）心尖搏动）心尖搏动（3 3）心前区异常搏动）心前区异常搏动一视一视 诊诊( (inspection)4 4( (一一) )心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷 正常：正常：左右对称左右对称 异常异常：1 1心前区隆起心前
2、区隆起: : 先心、先心、儿童风心病、心包积液儿童风心病、心包积液2 2鸡胸、漏斗胸、脊柱畸鸡胸、漏斗胸、脊柱畸 形：常见于先心病形：常见于先心病5 5( (二二) ) 心尖搏动心尖搏动心脏心脏收缩收缩时，心尖向前冲击前胸壁时，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动相应部位，使肋间软组织向外搏动正常正常：第：第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm处处, ,搏动范围直径搏动范围直径2.0-2.5cm2.0-2.5cm6 6观察内容：观察内容：1 1位置改变：位置改变：生理生理：体位，体型，年龄：体位，体型，年龄病理病理：(1)(1)心脏：左心脏：左
3、 室室 大大左下左下右右 室室 大大左左左右室大左右室大左下左下右位心右位心右右(2)(2)胸部：纵隔移位、胸廓畸形胸部：纵隔移位、胸廓畸形(3)(3)腹部：膈肌位置改变腹部：膈肌位置改变7 7( (三三) )心前区异常搏动心前区异常搏动 1 1胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间：右室大肋间：右室大 2 2剑突下搏动：右室肥大剑突下搏动：右室肥大 3 3胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间：肺肋间：肺A A扩张或高压扩张或高压 4 4胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间：升主肋间：升主A A扩张扩张主主A A弓瘤弓瘤8 8右手全手掌、手掌尺侧或指腹右手全手掌、手掌尺侧或指腹 ( (一一) )心尖搏动及
4、心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 方法：方法：全手掌、全手掌、指腹指腹心尖搏动外向运动：心室收缩期心尖搏动外向运动：心室收缩期抬举性心尖搏动：左室肥大的可抬举性心尖搏动：左室肥大的可靠体征靠体征二触诊二触诊9 9（二二）震颤震颤（thrillthrill) )（猫喘）（猫喘）手触诊时手触诊时感到的一种细小振动感到的一种细小振动方法：手掌尺侧 方法：手掌尺侧产生机理 产生机理：（与杂音机理相同）（与杂音机理相同） 血液流经狭窄瓣膜口或关闭不全或血液流经狭窄瓣膜口或关闭不全或 沿异常通道流至较宽广的部位产生漩涡沿异常通道流至较宽广的部位产生漩涡 ，使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁，使瓣膜、心壁或血管
5、壁振动传至胸壁 所致。所致。10101111震颤特点：心脏上部震颤特点：心脏上部多在收缩期多在收缩期心脏下部心脏下部多在舒张期多在舒张期震颤与杂音的关系震颤与杂音的关系震颤肯定为器质性病变震颤肯定为器质性病变1212部位及意义：部位及意义： 时时 期期 部部 位位 疾疾 病病 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭
6、 1313（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感方法：手掌尺侧 方法：手掌尺侧机理：心包膜炎症纤维素渗出 机理：心包膜炎症纤维素渗出表面表面粗糙，壁层、脏层心包摩擦产生粗糙，壁层、脏层心包摩擦产生的振动传至胸壁的振动传至胸壁特点：胸骨左缘第 特点：胸骨左缘第4 4肋间 肋间 双相，粗糙双相，粗糙收缩期、前倾位、呼气末明显收缩期、前倾位、呼气末明显1414心界心界：绝对浊音界：绝对浊音界：相对浊音界：反映心相对浊音界：反映心脏实际大小和形状脏实际大小和形状三叩诊三叩诊1515（一）（一）方法方法叩诊顺序：叩诊顺序： 先左后右先左后右由外向内由外向内自下而上自下而上左界、右界左界、右界适当手法：坐位、卧
7、位 适当手法：坐位、卧位力度适中、均匀 力度适中、均匀1616叩诊手法叩诊手法1717（二）正常心浊音界（二）正常心浊音界（三线法）（三线法）右右(cm) (cm) 肋间肋间 左左(cm)(cm)2-3 2-3 2-3 2-32-3 3.5-4.5 2-3 3.5-4.53-4 5-6 3-4 5-6 7-9 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cm）1818心浊音界各部的组成：心浊音界各部的组成： 左缘左缘 第第2 2肋间：肺动脉段肋间：肺动脉段第第3 3肋间：左房耳肋间：左房耳第第4 4、5 5肋间：左心室肋间：左心室 右缘右缘 第第2 2肋间：升主动
8、脉和上腔肋间：升主动脉和上腔 静脉静脉第第3 3肋间以下：右心房肋间以下：右心房心上界心上界第第3 3肋骨前端下缘水平肋骨前端下缘水平 心下界心下界右室和左室心尖部组成右室和左室心尖部组成 心腰心腰主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内凹陷凹陷1919（三）心浊音界的改变（三）心浊音界的改变 1 1心脏因素心脏因素 1 1）左室大）左室大 左下，靴形心、主动脉型左下，靴形心、主动脉型 （主动脉瓣病变，高心病）（主动脉瓣病变，高心病） 20202 2）右室大）右室大 两侧，向左显著两侧，向左显著( (肺心病、肺心病、单纯二窄）单纯二窄）3 3）双心室大）双心室大两侧两侧+左下左下“普大型心
9、普大型心” ”（扩张型心肌病、克山病、（扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰）重症心肌炎、全心衰）21214 4）左房与肺）左房与肺AA段扩大：段扩大：胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心浊音界肋间心浊音界 向外扩大，心腰饱满或膨出梨形向外扩大，心腰饱满或膨出梨形 心（二尖瓣狭窄）心（二尖瓣狭窄）22225 5）心包积液：双侧大，坐位时心浊音）心包积液：双侧大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶形），随体位改变界呈三角形（烧瓶形），随体位改变是心包积液的特征是心包积液的特征6 6）主）主AA扩张、升主扩张、升主AA瘤：第瘤：第1 1、2 2 肋间肋间 浊音区增宽浊音区增宽 23232 2心外
10、因素心外因素pp大量胸腔积液、积气大量胸腔积液、积气pp肺实变、肺肿瘤肺实变、肺肿瘤pp肺气肿肺气肿pp大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤 2424（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区四听诊四听诊1二尖瓣听诊区：通常选择心尖博动最强点听诊 2肺动脉瓣听诊区 3主动脉瓣听诊区 4主动脉瓣第二听诊区 5三尖瓣听诊区2525听诊顺序：二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区2626（二）听诊内容（二）听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。27271心率：正常： 60-100次/分心动过速(成人100，婴幼儿150)，心动过缓 2心律：正常： 窦性心
11、律窦性心律不齐：吸快呼慢早搏：房性，交界性，室性，二联律，三联律2828房颤：心房内异位节律点发出异位冲 动产生的多个折返所致 病因：常见于二窄、冠心病、甲亢 房颤听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等心率快于脉率（脉搏短绌）29293心音心音4个：S1,S2,S3,S4产生机理及特点（音调、强度、时间、部位） ：S1：二尖瓣、三尖瓣关闭，标志心室收缩开始。S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，标志心室舒张开始。S3：心室快速充盈，血流冲击室壁S4：心房肌收缩。3030第一、二心音的区别要点：S1 S2音调低（55-58Hz） 音调高（62Hz） 时间长（0.1s） 时间短（0.08s）心尖部最响
12、心底部最响与S2 间隔短 与下一S1 间隔长与心尖搏动同时 心尖搏动之后3131心音的改变 （1）强度的改变S1改变：增强：1.二尖瓣狭窄（拍击性S1）2.心动过速3.心室收缩力增强4.完全性房室传导阻滞“大炮音”（cannon sound）3232减弱：1.二尖瓣关闭不全2.心肌炎（病）、心梗、心衰强弱不等：房颤、频发室早、室速、三度房室传导阻滞3333S2改变： S2：体、肺循环阻力或血流量（高血压、二窄、肺心、左心衰、左向右分流先心） S2：体、肺循环阻力或血流量 （主、肺动脉瓣狭窄或关闭不全）3434(2) 性质改变：单音律，胎心律(钟摆律)，心肌严重病变(AMI，重症心肌炎) (3)
13、 心音分裂：S1分裂：0.03秒电延迟： 完全性右束支传导阻滞机械延迟：肺动脉高压、右心衰、Ebstein畸形3535S2分裂：0.035秒生理性分裂：青少年多见通 常 分 裂：CRBB、二窄、肺窄、二漏 、室缺固定性分裂：房间隔缺损反 常 分 裂：CLBB 、主窄、重度高血压36364额外心音 （1）舒张期额外心音：奔马律开瓣音（二尖瓣开放拍击音）心包叩击音3737（2）收缩期额外心音（喀喇音）（3）医源性额外心音 人工瓣膜音 人工起搏音38385心脏杂音机理：层流 湍流 1）血流加速2）瓣膜口或大血管通道狭窄3）瓣膜关闭不全4）异常血流通道5）心腔异物或异常结构6）大血管瘤样扩张3939杂音听诊要点： 1）最响的部位：心尖部二尖瓣主A瓣区或肺A瓣区主A瓣或肺A瓣胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损2）时期：收缩期、舒张期、双期双期、连续性早期、中期、晚期、全期40403）性质：音调：柔和,粗糙音色：吹风样,隆隆样,叹气 样, 机器声样,乐音样，鸟鸣样4）传导：二漏左腋下主窄颈部二窄心尖区41415）强度收缩期杂音：强度采用Levine 6级分法： 级别 响度 听诊特点 震颤1 最轻 很弱
