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1、精神科常见综合征精神科常见综合征 及其鉴别诊断及其鉴别诊断江开达教授 上海市精神卫生中心 复旦大学附属华山医院精神科常见综合征谵妄 遗忘 痴呆 木僵 妄想 强迫症状群 Klein-Levin综合征谵 妄 谵妄是急性、一过性、广泛性的意识障碍，又称急性脑综合征流行病学：综合医院每年住院患者中，谵妄占5 - 15 Liptin报道，综合医院老年住院患者38.5美国社区调查，55岁以上老人为1.1谵 妄意识障碍的共同特点： 与环境失去接触 定向障碍 思维不连贯 回忆困难谵 妄基本特征： 梦境样意识模糊 丰富的景象式错觉与幻觉 情绪恐惧，多伴精神运动性兴奋 注意力不集中，易随境转移 逻辑思维能力降低
2、行为可表现为抑制、反应迟钝，或兴奋吵闹 记忆力减退或记忆错误 症状有昼轻夜重的节律改变谵 妄意识障碍的检查 有下述表现提示可能有意识障碍忽视仪表和一般性礼貌表情迟钝、冷淡或漠然、惶惑、恐惧多动（无 目的、重复习惯性动作）或少动，甚至不 动嗜睡，交谈时打瞌睡，觉醒睡眠节律紊乱，如夜间兴奋，白天嗜睡错觉和幻觉，尤其是视错觉、视幻觉言语不连贯急性起病，症状有波动性，特别是在1天之内甚至几小时内临床相变化大谵 妄意识障碍的检查 常用检查方法简短提问，患者有无反应及反应快慢，回答是否切题辨认（别）室内设施和日用品询问病情和最近生活情况出示34件物品，让患者说出名称，确定患者有无正确的感知，如有正确感知可
3、在23分钟后让患者回忆定向力检查数字跨度测验从100递减7的测验简单的算术题普通常识题请患者读一段书报谵 妄诊断ICD-10诊断要点：或轻或重存在以下症状1)意识障碍伴注意损害2)认知功能的全面紊乱3)精神运动紊乱4)睡眠-觉醒周期紊乱5)情绪紊乱6)起病迅速，病情每日波动，总病程不超过6个月谵 妄诊断DSM-IV诊断标准：1)意识障碍，伴有注意力、持久、变换目标能 力减低2)认知改变，或出现知觉障碍，而又不能用已 有的痴呆来解释3)在短时间内发生，在一天内有所波动4)病史、体检或实验室检查中有证据表明是躯 体情况的直接生理性后果谵 妄诊断CCMD-3诊断标准：1)症状学标准：程度不同的意识障
4、碍和注意受损全面认知损害，至少有下列3项错觉或幻觉（多为幻视）思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整时间定向障碍，严重时可有地点和人物定向障碍谵 妄诊断 CCMD-3诊断标准：至少有下列1项精神运动性障碍不可预测地从活动减少转到活动过多反应时间延长语速增快或减慢惊跳反应增强情感障碍睡眠-觉醒周期紊乱躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱谵 妄诊断CCMD-3诊断标准：2)严重程度标准：日常生活和社会功能受损3)病程标准：往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月4)排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质性综合征，尤其是智能损害、急性短暂性精神病性障碍、精
5、神分裂症或心境障碍的急性状态谵 妄鉴别诊断1. 梦样状态谵妄 梦样状态患者体验凌乱无联系相对完整的场景对所见所闻只是旁观者是实际参与者回忆瞬间完全遗忘体验相当完整， 多能回忆谵 妄鉴别诊断2. 具有幻觉妄想的精神病性障碍谵妄 精神病性障碍症状波动性明显，内容片断不明显意识障碍有无定向及记忆力有损害无损害错、幻觉内容视错、幻觉以幻听为主病程数日一过性慢性病程谵 妄病因 中毒 代谢性脑病 感染 癫痫 头颅外伤 血管病变 颅内占位性病变 脑变性 物理因素损伤遗 忘 遗忘是部分或完全丧失再现以往经验的能力 病因硫胺缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征头颅外伤：脑震荡后状态脑瘤：累及第三脑室
6、或双侧海马中毒：CO、异烟肼、砷、铅血管病变：PCA及颞下分支闭塞所致双侧海马梗死颅内感染脑缺氧、脑变性双侧颞叶切除（包括海马）等遗 忘发病机制 记忆回路海马穹隆乳头体乳头视丘束 视丘前核扣带回海马 记忆回路受损与遗忘的关系两侧记忆回路病变一侧病变少有遗忘，有亦短暂优势侧颞叶和海马与语言记忆有关，非优势侧与非语言记忆有关记忆回路前端、乳头体周围病变产生虚构，后端、海马周围病变以近事遗忘为主遗 忘临床表现1. 心因性遗忘：常见的为癔症性遗忘 类型：界限性遗忘选择性遗忘分离性遗忘 特征：遗忘范围广遗忘为部分性或选择性遗忘的程度和完全性每日不同不存在器质性病变遗 忘临床表现2. 器质性遗忘：由近事遗
7、忘发展到远事遗忘急性脑外伤后：逆行性遗忘急性器质性脑病：顺行性遗忘癫痫或病理性醉酒状态所致的朦胧状态：发作后遗忘（顺行性）遗 忘3. 遗忘症 类型：发作后遗忘症局限性遗忘症逆行性遗忘症顺行性遗忘症Korsakoff遗忘综合征痴 呆定义：是后天获得的智力、记忆和人格的 全面损害，但没有意识障碍临床特征：智力障碍记忆和定向障碍人格改变痴 呆鉴别诊断1.老年期谵妄谵妄 痴呆 起病急隐袭 病程一般少于1个月一般较长 波动性明显，夜间重不明显 注意严重受损可以完好 定向错误轻者可以正确 思维紊乱贫乏 言语不连贯用词句困难 感知有障碍无障碍 睡眠-觉醒周期紊乱一般正常 觉醒度降低清楚 机警度降低或增高一般
8、正常 躯体疾病或药物中毒单独或同时存在少见痴 呆鉴别诊断2.抑郁症抑郁症 痴呆起病急隐袭病程较短较长症状先后抑郁心情早于认知功能损害认知功能损害较抑郁更突出内心体验较痛苦，有抑郁、沮丧、自 责自罪、疑病观念无痛苦，表情肤浅、幼稚不 稳、或淡漠退缩 复杂任务经劝说可完成不能完成早醒有无症状波动昼重夜轻无抗抑郁治疗有效无效痴 呆鉴别诊断3. 失语症：表现为言语的运用或理解障碍，影 响智能测验的结果，故可被误认为痴呆 ，但失语症患者可伴有局限性脑功能受 损的症状和体征，而痴呆则表现为全面 性脑功能受损痴 呆鉴别诊断 4. 癔症性假性痴呆：有其自身特点急性起病，有明确的起病期有精神因素智能缺损似乎特别
9、严重，对简单问题不能正确回答，但其料理生活的能力很少受损能理解问题的性质，但回答极其荒谬，令人难以置信对各种问题的回答接近于正确答案，近似而不准确，又称Ganser症状群突然恢复，恢复后有遗忘，对发病经过不能回忆痴 呆鉴别诊断 抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆 AD 起病日期较精确不能精确确定 症状存在时间相对较短存在已久 发展速度快慢 脑力不好患者常说，且强调很少说，掩盖缺陷 诉说认知缺陷相当仔细叙述含糊 夸大失败有无，微小成功即高兴 完成任务不困难，不作努力挣扎着去完成任务 记忆不努力去记住事情靠纸条、笔记等记事 对精神障碍非常痛苦不关心 情感活动整个心情和情感生活改变情感肤浅、心情不稳定 夜
10、间功能障碍很少加重常加重 某些时间段的记忆缺失有很少见 完成难度相似的任务差异很明显同类任务完成一样差痴 呆病因鉴别 变性：AD、Pick、Huntington舞蹈症、肝豆状核变性、弥漫性硬化 血管性：脑动脉硬化、颈内动脉闭塞 脑瘤：额、颞、胼胝体及第三脑室肿瘤 外伤：脑挫伤、慢性硬脑膜下血肿 感染：病毒性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化 中毒：缺氧、低血糖、CO中毒、药物中毒等 脑积水痴 呆可逆性痴呆 正压性脑积水 脑膜瘤 慢性硬脑膜下血肿 肝、肾、肺性脑病，甲状腺功能低下、 低血糖、低血钙、维生素缺乏等 木 僵 是指意识清晰度相对保持时出现的 精神运动性抑制症状群 包括：1) 器质性木
11、僵2) 功能性木僵 ：紧张性木僵抑郁性木僵心因性木僵幻觉性木僵木 僵器质性木僵临床特点有中毒、感染、缺氧、肿瘤、血管病变等病史病程中多次出现癫痫发作NS有肯定的病理体征有睡眠和觉醒障碍EEG、CSF、CT、颅片等有异常发现有意识模糊发作木 僵器质性木僵常见类型：散发性脑炎运动不能性缄默症边缘系统病变、颞叶眶面、海马、杏仁核、扣带回、胼胝体和隔区病变基底节病变弥漫性脑缺氧引起的“去皮层综合征”正压力性脑积水躯体系统性疾患木 僵紧张性木僵 伴违拗症、蜡样屈曲及紧张性兴奋冲动发作 肌张力升高或多变化 有刻板动作木 僵抑郁性木僵 由严重迟缓性抑郁所致，多为不完全性 木僵 肌张力正常 不伴违拗和尿失禁
12、如耐心询问，可得到简单的自责性回答 病史中有自罪的情感或消极意念或言行木 僵心因性木僵 由突然、强烈的精神因素引起 历时短、伴意识改变 不完全性木僵 脱木僵后多不能回忆木 僵幻觉性木僵 主要见于感染中毒性精神病和精神分裂症，多在幻觉影响下产生，患者可有凝视和谛听等神情妄 想特征： 不可动摇、不可纠正的信念 妄想是自我卷入 妄想是个人独特的妄 想分类：原发性妄想继发性妄想鉴别超价观念强迫性怀疑妄 想妄想综合征的鉴别 偏执性人格 偏执性精神病：偏执狂类偏执狂感应性偏执性精神病急性偏执性精神病更年期偏执 精神分裂症 心境障碍 器质性精神病强迫症状群分类 原发性强迫症状： 强迫观念：如强迫性怀疑强迫表
13、象强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢 继发性强迫症状：屈从性强迫动作对抗性强迫动作强迫症状群特点 主观上接受强迫体验 主观上感到必须加以意识的抵抗 有症状自知力强迫症状群鉴别诊断 精神衰弱 强迫症 精神分裂症初期 抑郁症 脑器质性病变Klein-Levin综合征特点 发病年龄14-25岁 男性多见 青春期后自愈 以嗜睡、易饥、贪食（病理性饥饿）为 主要症状 病程呈发作性，间歇期完全正常Klein-Levin综合征发病过程 前驱期：1-2天前可有身心因素，有茫然、头沉和疲劳感 嗜睡期：几小时-几月，主要表现昼夜连续睡觉，强刺激后可醒来，定向可，表情缺失，话少，动作缓慢，对周围事物不关心，吃饭或大、小便可自动起来，以后又进入睡眠，有过量进食、饮水，发作后有不同程度的遗忘 恢复期：迅速或逐渐恢复，可有短暂躁狂或抑郁表现Klein-Levin综合征鉴别诊断 发作性睡病发作性睡病 Klein-Levin综合征诱因不明显有躯体及心理因素频度1-3次/天1次/1月-2年时间10-30min，最长2h5-10d发作时状态睡眠嗜睡、贪食、轻度意识障碍伴发症状猝倒、睡瘫、入睡前幻觉无预后慢性病程、预后差成年自愈
