急危重病人的观察与护理

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1、急危重病人的观察与护理急危重病人的观察与护理301医院介入超声科111主要内容护理观察的重要性护理并发症的预防导管的并发症的预防与护理 如何识别异常状态观察的项目患者转运的安全护理 护理观察的重要性v患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶 化是突然的。 v正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化 的早期征兆。 v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点 不断涌现。 v单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致 观察难以保证患者的安全。普遍存在的问题v观察不到位 v轻视病情 v麻痹大意 v麻木不仁 v熟视无睹 v基本理论不牢 v人员配置不够，“我很忙” v盲目的轻信他人 v“传声筒、呼叫

2、铃”警惕以下患者警惕以下患者-高危高危患者患者v急诊入院（信息受限） v高龄（储备能力受限） v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限 ） v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） v需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。 v严重的出血或需要大量输血。 v恶化或没有改善 v免疫低功能下观察项目观察项目v生命体征 v神志 v尿量 v瞳孔 v皮肤黏膜 v心电监测 vCVP（中心静脉压） v等等生命体征vital signs v生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象 ，是体格检查必须检查的项目之一， v其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压， v现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第 五

3、个生命体征。体温（body temperature） v正常范围？ v体温低于35或突然升高达40以上 v如何正确识别发热： v（热程、程度、热型） v把握合理尺度 v什么时候需要处理（告诉医生）脉搏（pulse） v脉率 v脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等） v脉搏的强弱等 。脉搏60次/min 或120次/min 呼吸（respiration） v观察胸廓起伏的情况。 v注意频率、深度和节律。 v呼吸困难需要慎重处置血压（Blood pressure）v血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 ，即压强。 v血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡 的前兆。 v无创血压有“正

4、常化趋势”。 v警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 休克指数v休克指数心率/收缩压，表示血容量是否正常 v 0.5为正常 v 1为轻度休克，失血2030 v 1为休克 v 1.5为严重休克，失血3050 v 2为重度休克，失血50%脉搏血氧饱和度v意义：反应患者氧合以及心率情况 v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 v影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾心电监测 v心电监测的意义 v主要的观察指标 v常见的心律失常有哪几种 v影响心电监测的因素 v如何提高心电监测的准确性中心静脉压（CVP）v正常值：5-12cmH2O v小于5：右心充盈不佳，血容量不足 v大于

5、15-20：右心功能不良，负荷过大神志v 正常神志清楚、对答如流 v 采用格拉斯哥评分 9分； v 休克早期：病人烦躁、紧张不安； v 神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； v 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为 v 浅昏迷（刺激无睁眼反应） v 中昏迷（无应答反应） v 深昏迷（无肢体反应）瞳孔v正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反 应灵敏； v观察项目：大小、对称性、对光反射 v异常瞳孔： v 散大并固定提示心跳停止； v 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒， v 一大一小为脑疝形成。尿量v正常 30ml/h； v如果小于25ml/h称为少尿 v小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休

6、 克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；v皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞 性黄疸所致；v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。常见症状v出血 v缺血 v发绀、呼吸困难 v低氧血症 v少尿、无尿 v疼痛 v烦躁恐惧出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 v颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度 量 代偿程度 其他脏器的危害缺血性疾患v心、脑等重要脏器。 v肺呼吸困难，猝死。 v肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床 有异物留置尤其是股静脉 房颤或高脂血症、糖

7、尿病 病情好转过程中突发发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 v不能麻木和麻痹。 v严重呼吸困难不会持久。低氧血症v低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测 值低限 v成年人在海平面静息时，正常范围1000.32 年龄5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094 中度低氧血症 4059 7589 重度低氧血症 40 75疼痛v性质 v部位 v程度 v体位 v并发症 v可能疾患 v什么时候用止痛剂烦躁不安v病情变化前的表现之一。 v切忌轻易错过。v休克 v脑疝 v大出血前 v昏迷前v实际上不少患者的烦躁就是

8、死亡前的挣扎急危重患者的护理v急危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快 v各种侵入性操作多 v监护导线多、留置的导管多 v营养状况差、自身免疫力低下危重病人常见护理并发症v压疮 v坠床 v化学药物渗漏 v冻伤、烫伤 v跌倒 v角膜干燥溃疡 v关节畸形、肌肉萎缩、垂足 v非计划性拔管压疮的预防与护理v加强危险因素评估(压疮评估） v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 v保持皮肤的清洁，患服随脏随换 v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管 、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 v大小便失禁者注意保持肛周

9、及会阴部清洁、干燥 v加强营养，增加皮肤抵抗力坠床的预防v烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供 v约束前履行告知程序 v根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持23级 v床旁严密监护 v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤镇静评分标准（Ramsay评分）v 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 v 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 v 3级 清醒：患者仅对命令有反应 v 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 v 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 v 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 v 充分镇静：Ramsay评分2、3级 v 诊断和治疗性

10、操作：Ramsay评分5、6级化学药物渗漏的预防与护理v选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 v长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 v大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 v长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留 置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 v使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 v输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉冻伤的预防与护理v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁 用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 v冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后 使用

11、 v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 v使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30 v使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接烫伤的预防与护理v普通患者水温调节至6070，对危重患者、 婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50以内 v热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 v热水袋不宜直接接触患者皮肤 v治疗部位有金属移植物者禁用热疗 v使用热疗时，加强巡视，班班交接跌倒的预防v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、 扶手、防滑垫、室内光线适宜） v加强卫

12、生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒 时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则各种引流管的护理v妥善固定，标识清楚，班班交接 v烦躁患者遵医嘱给予适当镇静，防止患者拔出 v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早 拔管 v心理护理，健康教育 v舒适护理导管相关尿路感染的预防与护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 v插管和维护人员加强培训 v3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 v保持管路通畅及密闭 v手卫生 v标准预防 v避免为预防感染而频繁更换导管中心静脉导管相关感染的预防与护理v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 v选择合适的插

13、管部位，严格无菌操作 v严格手卫生、标准预防 v充分的皮肤消毒 v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 v选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 v避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺炎的预防与护理v无禁忌症者床头抬高30-45度 v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 v手卫生，标准预防 v定期使用洗必泰进行口腔护理 v呼吸机管路定期更换，有污染随时换 v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 v冷凝水要及时倾倒，防止反流 v吸痰时注意无菌操作患者转运的安全与护理v转运决策与知情同意重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊 治，转运决策应

14、充分权衡获益与风险。院内转运由主管医生决定，转运前应将转运 的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知 情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不 稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的 患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症 （胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转 运。患者转运的安全与护理v转运护送人员应由接受过专业训练的医护人员 完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT 检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房 。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持 、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失 常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备 v转运方式 v院内转

15、运通常有转运床。院际转运运输方式应综 合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环 境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受 能力。患者转运的安全与护理v转运前的准备 v 积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事 件发生率最行之有效的预防措施。v 转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90% 方可转运v 转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩 压（SBP)90mmHg，平均动脉压（MAP) 65mmHg后方可 转运患者转运的安全与护理v转运前的准备 v转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并 对原发病进行有针对性的处理。 v 创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用 夹板固定 v 肠梗阻、机械通气患者应留置胃管 v 转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管 v 如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部 水平下60-100cm。 v 留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)患者转运的安全与护理v转运前的准备 v准备好急救药品、氧气、监护器材 v转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保 证转运安全。v转运途中监护 v转运过程尽可能保持原有监测治疗措