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1、避孕失败后的补救措施人工流产l 手术流产l 药物流产手术流产 定义指妊娠 12 周以内，用人工方法中断妊娠的一种手术。手术人工流产分为：1.负压吸引术2.钳刮术负压吸引术适应症宫内妊娠 10 以内，要求手术无禁 忌症妇女 禁忌症 1. 各种疾病的急性期 2. 生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5C以上术前准备l询问病史、月经史、婚育史及避孕史（注 意既往有无人流史、剖宫史、是否哺乳期）l妇科检查：了解子宫大小、位置及附件情况l实验室检查：阴道分泌物,绒毛膜促性腺激素（HCG）l术前排空膀胱l受术者不能化妆手术步骤l外阴阴道常规冲洗及消毒
2、l再次检查子宫位置及大小l窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈、穹隆l宫颈钳钳夹宫颈部，消毒颈管l测量宫腔深度（执笔式手持探针）l再用扩宫棒按号的顺序，从小到大依次扩宫，不能跳号，如有阻力，不能暴力，可倒回前一个号再扩l根据妊娠周数或子宫的大小，选择适当的吸管l将吸管连接负压装置，并试一下是否负压l负压高低根据孕周大小及吸管口径选择不 同的负压，并随时加以调节，一般控制负压 在 400 500mmHg之间l沿子宫方向插入吸管达宫底，吸管可顺时 针或反时针旋转，并上下移动，（注意吸引 幅度不宜过大，并保持在宫底部吸引，避免 损伤宫颈内膜）l大多组织吸出后，应降低负压，再吸引 1-2 次，注意清扫两侧宫角
3、，可用小刮匙轻轻 搔刮宫底和宫角l取出吸管或刮匙，测量宫腔深度l用纱布檫净阴道血液，观察有无活动性出 血l除去宫颈钳和窥阴器l过滤和检查刮出组织有无绒毛，组织量是 否与孕周数符合，组织有无异常（如葡萄状）l受术者休息观察1-2 小时可离去l术后常规给予缩宫剂和抗菌素l填写手术记录负压吸引术负压吸引术负压吸引术手术步骤l如宫腔深度11.5cm 7 号或 8 号l如妊娠周数：妊娠 5 周 5 号妊娠 6-7 周 6 号妊娠 8-10 周 7 号或 8 号子宫腔内容物刮净的标志l宫壁由光滑变粗糙l子宫收缩，子宫深度较吸刮前缩小 1-2cml吸管活动受限吸管紧贴宫壁l吸管取出时，仅带有少量血性泡沫l刮
4、宫可闻肌声术中注意事项l确认器械在宫腔内才能操作l确定为负压才能吸引l如有子宫损伤信号及大出血时应停止操作l首先吸引孕卵着床部位，可减少出血l吸管进出宫颈时须捏住橡皮管l如吸管将宫壁吸住，不易抽出，应降低负压，让空气进入，使吸管与宫壁分离l有异常吸出物应立即送冰冻病理检查术后注意事项l受术者 2 周内或血未净前，禁止盆浴，保持外阴清洁l1 月内禁止性交l注意避孕，以免短期内再次妊娠l如有异常随时复诊钳刮术用于妊娠月份较大的妇女，利用钳夹和负压 吸 引结合的方式，使子宫出血得以减少 适应症宫内妊娠 11-14 周以内，要求终止妊娠 而 无禁忌症的妇女 禁忌症 1.各种疾病的急性期 2.生殖道炎症
5、（阴道、宫颈、盆腔炎等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5C以上术前准备 1.宫颈准备（术前1天）可选用下列一种扩大宫颈内口l18 号尿管留置宫颈内口l牛膝（中药）l宫术安栓l前列腺素制剂（栓剂、海绵块、注射 剂、口服片）手术步骤l排空膀胱，消毒外阴及阴道l检查子宫位置及大小l窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及穹窿部l钳夹宫颈，消毒宫颈管l测量宫腔深度，依顺序号从小到大扩宫到 适应的程度，一般可扩到 12 号l用有齿卵圆钳进入宫腔，钳破胎囊，待羊 水流尽l卵圆钳钳夹胎囊、胎体，尽量完整取出 （胎儿长骨纵轴与子宫纵轴一致，以免损伤子宫）l大部分胎儿,胎盘取出，用吸管以 3
6、00mmHg负压吸引子宫 1-2 圈，再用中号刮匙搔刮宫腔 1 圈l清除残留组织，测量宫腔深度l结束手术，检查胎体是否完整，胎盘组织量是否与孕周相符合l术后休息，观察子宫收缩及出血情况l填写手术记录术中注意事项l术前必须充分扩张宫颈，避免宫颈裂伤l术中如有活动性阴道出血（呈鲜血），应 注意有无宫颈裂伤l先破膜待羊水流净后方可操作，术中如有 病人呛咳憋气、心慌气短、紫绀寒战等，应 警惕羊水栓塞l尽快夹取胎体及胎盘，避免造成组织部分 剥离而致大出血l术后核对胎体、胎盘组织，l可疑子宫损伤立即停止手术术后注意事项l术后阴道出血量多、持续性阴道 出血 20 天以上，腹痛、发烧等应及时复诊l1 月内禁止
7、性交及盆浴，保持外阴清洁卫生l注意避孕第三节 人工流产的并发症及防治人工流产并发症可分为：术中 出血、人流综合征、子宫穿孔、羊水栓塞、空吸近期 人流不全、感染、宫颈宫腔粘连宫腔积血、漏吸术后远期 宫内膜异位症、继发不孕术中出血 吸引术出血量200ml ，钳刮术出血量 400ml 原因l部分组织残留，影响子宫收缩，血窦开放而出血l子宫收缩不良l子宫损伤（子宫穿孔、宫颈裂伤）l受术者凝血机能障碍（严重肝病、血液病） 临床表现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉细弱快，失血性休克状诊断l可根据吸入负压瓶中血液累积量和目视或纱l纱布吸血量估计计算l已出现休克症状 处理l迅速清除宫内组织是止血的首要方法l使用
8、缩宫剂l经腹部或阴道双合诊按摩子宫l因损伤出血应及时修补缝合止血l必要时输液、输血预防l选择适当大小的吸管，吸管不宜过小，胶管不宜过软l负压控制在 400-500mmHg，负压太小反复吸引，易增加出血l首先吸刮孕卵着床部位，迅速吸出胚囊组织l钳刮术前要充分扩张子宫颈，便于操作，避免损伤及增加痛苦l术前了解受术者出凝血情况，有无血液性疾 病l术前准备好缩宫剂及其它相关药物人流综合征即人流心脑综合征原因宫颈或子宫受到机械性刺激，反射性引起迷走 神经过度兴奋，使冠状动脉痉挛，心肌供血和脑 供血不足，而出现的一系列症状 临床表现手术过程中突然出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱而缓慢、血压明显下
9、降，严 重可晕厥或抽搐预防l扩宫颈时不宜过快，应从小号逐渐到大号l动作轻柔、准确、切忌粗暴l大部分组织吸出后，应降低吸引负压力l吸净后不要反复吸刮 处理l暂停手术操作l平卧，按压人中穴l肌肉或静脉注射阿托品 0.5-1mgl吸氧l待病情平稳时尽快结束手术子宫穿孔 原因l术前未查明子宫位置、大小、屈曲度或子宫位置判断错误l哺乳期、长期服用避孕药、多次人流史、近期人流史的妇女l癍痕子宫（曾剖宫产、肌瘤手术）l畸形子宫合并妊娠l技术不熟练或操作粗暴临床表现 1.腹痛l探针引起较小穿孔，可无明显症状或仅轻微下腹痛，但体征不明显l吸管、刮匙、卵圆钳引起穿孔，裂孔大，可突然下腹剧痛、恶心、呕吐、肛门坠胀l
10、大网膜或肠曲牵拉出宫颈口时，可有心窝部剧痛l体检：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等2.出血l穿孔未伤及血管，可因子宫肌肉收缩而出 血不多l伤及大血管除阴道出血外，可有内出血的 体征（血压下降、面色苍白、出冷汗、脉细 弱快等）l检查：腹膜刺激症状、移动性浊音 3.发热：l术后当日或次日体温升高，甚至高热，伴寒颤诊断l术中有一过性腹痛l术中器械进入宫腔深度明显超过原来测量深度l器械进入宫腔有一种无底的感觉l术中钳夹出脂肪组织或肠系膜、甚至肠内容物l如在术后出现腹痛、内出血、休克或腹膜 炎表现，结合手术史，应考虑子宫穿孔的可能，必要时可剖腹探查处理l保守治疗适用于较小的单纯性穿孔l给予缩宫剂、止血药、抗菌
11、素，并严密观察一般情况和血压等l剖腹探查：凡有以下情况应立即手术内出血多，体征明显疑有或肯定有内脏损伤保守治疗期间出现明显内出血或感染，不能用药控制者l手术所见不同情况不同处理破口不大、新鲜、整齐、无感染和希望继续生育者，可用肠线缝合修补破口妊娠组织未清干净者，可开腹直视下经阴道清宫，再用肠线缝合修补，不愿生育者，可结扎输卵管穿孔大、破口不整齐、多处穿孔、或已有感染、不再生育者，可做子宫次全切除或子宫全切除凡子宫穿孔病人，术后都需应用抗菌素、止血药、缩宫剂和全身支持疗法预防l术前了解既往有无人流史、人流次数、有 无剖宫产史、服避孕药史、有无子宫畸形、 是否哺乳等l遵守操作常规、术前查清子宫位置
12、、大小 、纠正过度屈曲的子宫l操作轻柔、切忌粗暴、器械进入宫腔方向 与宫腔长轴一致l正确掌握并调节负压吸力l钳刮术应充分扩张宫颈羊水栓塞定义由于种种原因羊水进入母体血循环内，引起以肺栓塞、过敏性休克和凝血机制障碍等一系列临床表现的严重并发症羊水栓塞发生的必备条件1.胎膜破裂（无论人工或自然破裂）2.强有力的子宫收缩3.子宫内血窦开放羊水栓塞的病理生理变化 1.肺动脉高压l羊水和其它有形物质进入宫内血管 经下腔静脉 右心房、右心室 经肺动脉 肺循环，羊水形成的栓子阻塞肺微循环 肺血管栓塞 影响肺血氧交换；l同时迷走神经反射性兴奋 肺支气 管痉挛，加重肺梗塞，产生一系列临床表现，重者突发性死亡2.
13、过敏反应羊水中的有形物质（胎脂、胎毛、胎粪、胎儿上皮细胞以及蜕膜碎片 ）均可成为致敏原，引起一系列的过敏反应，严重可致过敏性休克死亡3.弥漫性血管内凝血（ DIC ） 早期 羊水中高活性的凝血活酶，激活某些凝血因子，使血小板和纤维蛋白元凝集，血液呈高凝状态，微循环内广泛血栓形成 晚期 l因大量凝血因子消耗，临床上表现为消耗性低凝血出血状态l羊水中的凝血活酶同时激活纤溶系统，促发纤维蛋白的溶解活性增高，更加重凝血因子的消耗，临床表现为血液不凝的大量出血 临床表现 1.肺动脉高压l呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、紫绀l粉红色泡沫痰、脉细弱、颈静脉怒张（有右心衰时）l出现肺水肿症状和体征：肺内湿罗音l血
14、压下降、休克2.过敏反应l 肺动脉高压出现之后：伴有寒战、高烧、烦燥不安l紫绀加重、休克加深3.凝血机能障碍 早期血液高凝状态：l抽出静脉血易凝固全身多脏器微循环内小血栓形成：l可出现神经系统症状（昏迷、抽搐）l心肌缺血缺氧，而加重休克l肝肾功能受损害（肝功能异常、少尿、无尿肾功衰竭） 后期为消耗性低凝血状态：（发病30-60分钟）全身广泛性出血l皮肤粘膜下淤血、阴道大出血l脑出血、肺出血l失血性休克死亡诊断 1.钳刮术时如出现呛咳、憋气、胸闷，应立即想到该并发症的可能 2.辅助检查： 1）心电图：显示右心房右心室扩大 2）X摄片： 双肺可见点、片状阴影 3）静脉血沉淀后涂片染色：可见胎毛或鳞
15、状上皮细胞 4）实验室检查 l早期（试管法）凝血时间低于4分钟l晚期凝血时间超过15分钟，甚至不凝，无血块收缩l后期纤维蛋白元低，血小板低，鱼精蛋白副凝固实验（+）指示已进入纤溶活性增强阶段抢救处理原则l立即加压给氧，改善肺循环血氧交换（必要时行气管插管或切开 ）l组织一个抢救班子，各行其责l开放两个以上的静脉点滴一、解痉药物：1）罂粟碱 30-60mg 溶于20-40ml 葡萄糖 液中， 静脉推注2）阿托品 1mg 或 654-2 10mg 静脉推，15-30分/次直到患者面色潮红为止3）氨茶碱 0.25g 加葡萄糖液 20ml 静脉推二、抗过敏 1）地塞米松 10mg 静脉推注 或 氢化可
16、的松 100-200mg，加入葡萄糖液中静脉点滴 2）异丙嗪 25-50mg 加入葡萄糖液中，静脉点滴 3）肾上腺素 1mg 皮下注射三、抗休克 1）低分子右旋糖酐 （为首选） 1000ml / 24h 内静脉滴入 2）5%糖盐水或林格氏液静脉滴入 3）血管活性药物（多巴胺、酚妥拉明等）四、预防和纠正凝血障碍高凝阶段：l 肝素 首剂量 50mg 溶于 100ml 液体中， 30分钟 静滴，4-6 h可重复 25-50mg，24h不超过200mg 纤溶亢进阶段：1）6-氨基己酸 4-6g 加入葡萄糖液中静脉点滴2）止血环酸 0.25-0.5g 加入葡萄糖液中静脉点滴3）新鲜血液或纤维蛋白（在肝素化条件下）五、纠正酸中毒5%碳酸氢钠 250-500ml 静脉点滴六、预防和控制心衰1）西地兰 0.2-0.4mg 加入液体中静脉点滴，4-6h可 重复一次，24h不超过1.2mg2）毒毛旋花子甙K 0.25mg加入液体中静脉点滴
