急性肾衰竭诊治进展

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1、1APFAPF的诊治进展的诊治进展ARFARF死亡率居高不下死亡率居高不下ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率Progress in Acute Renal Failure 1998概 述3概 述ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展快速的诊断肾损害的量化发病机制的了解细胞因子在ARF诊治中的研究临床药理学研究进展透析技术的改进（CRRT）4指由多种病因引起肾功能迅速减退临床上突然少尿或无尿进行性氮质血症水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现ARF不是原发病是多科室危重病并发的急性肾衰综合征定 义5ARF 判断标准1. Scr44.2mol/L /d（0.3-0.5mg/dl/d） SCr176.8

2、mol/L/d （高代谢型） 2. 2472小时内 SCr 比原先 25%100%6流行病学流行病学 SOF 3060人/100 万人口 300,000例/年(美国)平均 28.9人/100 万人口（EDTA 32中心）172人/100 万人口/年 (英国)占住院病人的1-7% 仅次于急性呼吸衰竭 MODS 50% （始发或继发）40-50%需要透析，其中40-90%死亡率经济评估：$ 80亿/年ASN 2003年资料 The Journal of Clinical Invest July 2004Seminar. Vol 365 Janu 29, 2005 年龄越大发病率越高7不同年龄组与

3、发病率的关系肌酐500mmol/LProgress in Acute Renal Failure 1998ARF诊断和分级建议Domain1级2级3级4级原发病无CKD 2期CKD 2期以上CKD2 or 3期以上肾功状态 (ml/min)9069-896060 +危险因素起病时间(hr)24 24-4848未知SCr(mg/dl)0.5-1.0 1-22.03.0GFR(%)25-4950-74 7510ml/min尿量 (ml/kg/h)0.53h0.5， 12-230.3 24 无尿12hr无尿器官损害无1个2个2个J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.20039病

4、因学及分类肾前性 （功能性） 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性肾实质性 肾小管性（ATN） 肾间质性肾血管性 10病因学及分类病因学和分类0102030405060AGNAVNAINATN肾实质病变分类12Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005肾前性肾实质性肾后性ATNAIN AGNAVDARF13病因学及分类肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足 细胞外液重新分配14病因学及分类肾后性 输尿管梗阻(双侧或单侧) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻 病因学及分类肾实质

5、性 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性 肾血管性 （5） 血管炎 恶性小A硬化症 急性肾A栓塞 急性肾V血栓形成 双侧肾皮质坏死（50） 急性间质性肾炎 （9）药物过敏:抗生素(青霉素类)、抗甲亢(MTU)、非甾体 类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TB药(RFP)、抗痛风( 别嘌醇)、抗癫痫等感染性：微生物、毒素等引起肾乳头坏死 代谢性： 高尿酸 高钙尿症 高钙血症 肿瘤性 急性肾小管坏死16急性肾小管坏死 (ATN) 肾毒性物质 外源性: 药物 化学毒素 生物毒素内源性: 血管内溶血 肌红蛋白尿横纹肌溶解 肾缺血 休克 细胞外液量肾前性ARF可为始动因素ATN发病机制n肾小管损伤学说 反漏学

6、说 阻塞学说上皮细胞代谢障碍学说n肾脏血流动力学改变学说 缺血再灌注学说弥漫性血管内凝血n细胞因子网络学说 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其 表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGI PGE ET NO RAS 等 细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学 改变、肾功能改变及修复但细胞因子间关系末知，不能形成完整体系 （微血管）（肾小管）炎症和血管活性介质（腺苷）（细胞结构破坏）（细胞极性消失）（凋亡和坏死）（细胞脱落和和坏死）（小管阻塞） （反漏）（缺氧）乙酰胆硷(肾小球)ARF缺血再灌注的发病机制(髓质)ATN的发病机制The Journal of Clinica

7、l Investigation http:/www.jci.org Volume 114 Number 1 July 20041.中毒、缺血和再灌 注损伤导致近端小管 形态学发生改变,包 括两极化和刷状缘 的缺失.2.整合素和 Na+/K+ATP酶重新 分布到顶端.3.随后存活的和变 性坏死的小管上皮 细胞一起脱落形成 管形阻塞肾小管,远 端小管压力增加, GFR下降.(1)(2)(3)肾中毒 上皮脱落滤过压肾缺血小管上皮细胞代谢障碍细胞/线粒体损伤功能酸中毒GFR 尿毒症重新分布交感神经RAS TXA2PGI2 E2 ETNO球管反馈A A T TNN 的的 发发 病病 机机 制制肾血流小管

8、阻塞原尿反漏22临床表现n少尿型 （70） 以缺血性 非内科病因为主n非少尿型（30）以中毒性 内科病因为主n高代谢型 常为多器官功能障碍23典型ATN 分三期起 始 期维 持 期恢 复 期少尿期临床表现24ATN的诊断和鉴别诊断ATN 的诊断和鉴别诊断项 目 肾 前 性 肾 实 质 性 肾 后 性 AGN ATNUSG 1015 10151015 1015U mosm 500 500350 等渗U Na+ 20 20 20 不定FeNa + 1 1 1 1RFI 1 1 1 1U Pro + + + + +尿沉渣 () RBC管型 上皮C管型 WBC其它 病 史 B 超 X 光CVPR B补

9、 液扩容利尿试验临床鉴别诊断排 除 肾前性 肾后性 肾实质性 肾小球性 原发性和继发性、急性和急进性性肾血管性 血管炎和恶性高血压等肾间质性 药物过敏 西药或中药中含木通的中药和制剂：朱沙莲天仙藤龙胆泻肝丸排石冲剂八正合剂冠心苏合丸复方珍珠暗疮片耳聋丸妇科某些药物等 27ARF的治疗早期阶段的药物治疗（起病6小时内）n利尿剂n血管活性物质n氧自由基抑制剂及清除剂n细胞能量供给恢复剂n肾毒物清除剂n蛋白酶抑制剂n生长因子各类型28 利尿剂维持尿量甘露醇和袢利尿剂 （补液试验） 降低肾血管阻力 RBF GFR 减少髓袢对NaCl重吸收 阻碍髓质高渗及利尿 减少肾小管阻塞达到预防ARF 逆转ARF

10、使少尿型转为非少尿型Pre-ARF甘露醇+ 速尿4mg/Kg有尿无尿有尿无尿速尿8mg/KgATNATN诊断步骤有尿无尿非少尿型ATN30（二）血管活性物质应用解除痉挛 扩张血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心钠素（ANP） ET 等（三）生长因子是细胞分裂期主要因子 可能有助恢复 TGF/EGF 促进中毒 缺血性ARF恢复用于人身上未评价 IGF1：动物模型 能加速近端小管功能恢复人体观察 1428 hr GFR Cr未改善 HGF: 诱导DNA在小管细胞内合成参与再生 若HGF 诊断ATN有助于与AR鉴别 抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1 阻止细胞迁移到缺血组织

11、32其它治疗倾向q腹腔内减压 腹腔内高压造成肾和脾缺血 肝肾综合征患者降低腹腔内压力可增加肾血流量33ATN药物的治疗的评价34高渗性和袢利尿剂1.甘露醇的临床应用: 预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定 预防肾造影剂诱导ATN 降低肾移植ATN （19%:54% 18%:44%）（利尿剂组成 甘露醇+速尿+低渗盐水 各有作用） 短期内过大剂量（1001000g）或连用36天 有肾毒性作用 高龄 原有肾病 糖尿病 梗阻性黄疸 横纹肌溶解症 毒性作用35高渗性和袢利尿剂2速 尿 刺激PGs合成 轻度扩张血管速尿临床应用 （多与甘露醇合用）术后早期使应 改善RBF GFR 预防ARFIVP前使用(水

12、化作用)预防ATN 临床对照研究证明 :大剂量（13g/d）不能：缩短少尿期,减少透析次数 缩短氮质血期,降低死亡率36高渗性和袢利尿剂毒性作用 可致聋（暂时性或永久性） 高尿酸血症 增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性 小管间质性损害37高渗性和袢利尿剂结 论 临床报道较多 但缺乏明确结论说明其防治作用 缺乏前瞻性安慰剂对照研究 对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 过量有害无益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿与多巴胺合用 预防ARF38小剂量多巴胺1.血流动力学效应 并取决于 剂量大小 小剂量 0.51.0g/(Kg.min)首先活化D1和D2受体使血管扩张 一般剂量 2.03.0g/

13、(Kg.min) 兴奋心脏-受体, 输出量 较大剂量3.0g/(Kg.min) 激活1,2 使血管 收缩2. 利钠 利尿作用 推荐使用小至中剂量,保证循环血压稳定,RBF GFR,联用多巴胺和速尿早期疗效好,后期疗效极差39小剂量多巴胺 败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低用时可并发心动过速,心率失常肺契压增高,心肌缺血,消化道坏死动物休克模型中 低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血 心脏手术病人使用多巴胺类似物出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡使细菌迅速转移到血液中40钙通道拮抗剂 对心脏和血管平滑肌作用大致相等 代表药物：维拉帕尔（异搏定）地尔硫卓（diltiazem ）降压效果较弱对血管平滑肌作用远比

14、心脏作用大 代表药物：二氢吡啶类硝苯地平 尼群地平等41钙通道拮抗剂肾脏药理作用 扩张肾血管入球小动脉扩张比出球小动脉强 静水压 不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用 3细胞保护作用 动物试验表明 对缺血ARF有防御作用42钙通道拮抗剂小 结 取肾前给供体用Verapamil能改善移植肾近期肾功能 移植后立即使用Diltiazem 移植肾功能较好 ARF发生率 对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用但临床上 硝苯地平对SCr并无影响 地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF无明显疗效43影响Ang的药物影响Ang的药物 （两大类型） Ang拮抗剂 (ARB)ACEI作用机制预先阻断Ang对肾血流动力学及小管功能的作用44影响Ang的药物1 预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF,使RBF但不影响GFR2 类似ARF模型 持续灌注captopril或肌丙抗增压素 结果：48小时后肾功能未见好转小结：临床经验仍很缺乏 目前基本上是持否定态度45前列腺素（PGs）动物试验： 预防性使用PGI2 （狗）结 果：SCr RBF 肾形态学改变 存活率指标均明显改善临床研究：PGs制剂静注 明显降压 扩血管作用 使用时