《急性腹膜炎讲课用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性腹膜炎讲课用（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性化脓性腹膜炎病人的护理Acute Suppurative Peritonitis 陕西电子409医院外二科 冯永安n急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起 的腹膜的急性炎症。是一种常见的外科 急腹症。腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点 腹膜n壁层 周围神经支配n脏层 内脏神经支配n韧带 系膜 网膜 腹膜腔n大腹腔n小腹腔(网膜囊) 腹膜生理特点n润滑作用 50100浆液，润滑腹腔n吸收和渗出作用 表面积大(2m2) n防御作用 渗出吞噬细胞n修复作用 粘连胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠肠杆菌 类类杆菌链链球菌 乳酸菌 厌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠1 12.4-4.22.4
2、 1回肠（近端 ）10011回肠（远端 ）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.615.2结肠（下段 ）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5腹膜炎的分类v原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)v细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理性v弥漫性 局限性v急性 慢性n原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无 原发疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜 炎，多见于患有严重慢性病的39岁儿童，女 性儿童稍多，成人较少见。原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 感染途径：血源性上行性直接扩散透壁性 特点：
3、感染范围大 脓液稀薄无臭味常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎病理生理护理评估n健康史腹腔内脏器的穿孔或破裂腹腔内脏器缺血、炎症扩散腹腔手术污染临床表现 四大症状一、急性腹痛n突发或进行性加重n持续性剧痛n始自病变部位；迅即或渐波及全腹n与深呼吸、咳嗽、体位改变有关临床表现 四大症状二、恶心、呕吐n早期：反射性；以胃内容物为主n晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性 粘连性肠梗阻）临床表现 四大症状三、发热腹痛 发热临床表现 四大症状四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急
4、促、四 肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清临床表现 腹部体征n腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张n腹胀n腹式呼吸减弱或消失n肝浊音界缩小或消失n移动性浊音阳性n肠鸣音减弱或消失辅助检查n血常规 WBC N 尿常规 粪常规nX线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段nB超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 n腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：n腹腔灌洗：n直肠指诊：处理原则n治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜 炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局 限，控制及消除炎症。处理原则n非手术治疗：n一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压n纠正水、电解质紊乱n抗生素 以三代头孢为首选n营养治疗 3035kCal/kg.
5、d；肠外营养为主n对症处理 镇静 止痛 吸氧处理原则手术治疗适应证n诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死n腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重n病因不明，且无局限趋势n保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重处理原则手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗 充分引流 残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多脓肿形成安全引流护理诊断n腹痛及腹胀 n体液不足n体温过高n营养失调n焦虑、恐惧n潜在并发症护理目标n患者腹痛、腹胀减轻n体液紊乱得以纠正n体温恢复正常n营养状况得到感染n患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护 理工作n患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理护理措施
6、n常规护理生活护理病情观察生命体征腹部症状及体征变化辅助检查变化护理措施n非手术治疗病人的护理嘱患者禁饮食胃肠加压护理遵医嘱补液遵医嘱应用抗生素对症：吸氧、镇静慎用镇痛药护理措施术前护理术中配合n术后护理交接患者监测生命体征、腹部症状及术后并发症卧位及活动术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药术后早期禁饮食、胃肠减压护理措施遵医嘱应用抗生素引流管护理：a、标记b、固定c、保持通畅d、观察量及性质e、操作无菌原则f、适时拔管用药护理n注意各类药物之间配伍禁忌，观察药物的不良 反应，有异常及时通知医师心理护理n安慰、关系、体贴患者，有针对性地做好解释 工作如禁食、非手术治疗期间不用镇痛剂、手 术治疗及放
7、置各种导管的意义，以缓解焦虑及 恐惧；嘱家属给患者以情感上、精神上、经济 上的支持和帮助。护理评价n患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加n体液紊乱是否得到纠正n体温是否降低、腹内感染是否控制n营养是否得到改善n焦虑、恐惧是否缓解，情绪稳定n是否发生并发症健康教育n先腹痛后发热，考虑外科急腹症n指导入院患者正确认知和对待疾病n指导患者术后恢复饮食知识n出院后注意事项腹腔脓肿腹腔内脓液积聚在某一部位， 由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系 膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而 形成腹腔脓肿。常继发于急性化脓 性腹膜炎或腹腔内手术后，多位于 原发病灶附近，可为一个或数个， 以膈下脓肿和盆腔脓肿多见概述病因和病理1
8、、膈下脓肿脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以 上间隙内。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸 收，较大脓肿因长期感染，自身组织消耗，死 亡率高。膈下感染可引起反应性胸腔积液、胸 膜炎，脓肿穿破胸腔时可发生脓胸，穿透消化 道管壁可引起反复出血或内瘘，并发脓毒症。病因和病理2、盆腔脓肿多见于急性腹膜炎治疗过程中或者阑尾穿 孔、结直肠术后。盆腔处于腹腔最低位置，腹 腔内炎性渗出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿 。因盆腔腹膜面积较小，吸收能力有限，全身 中毒症状较轻。术后取半卧位，便于引流，利 于局限感染、减轻中毒症状。临床表现n膈下脓肿 局部表现：肋缘下或剑突下持续性钝痛，可引 起胸水、气促、咳嗽等表现。全
9、身表现：发热，脓肿形成后持续性高热，脉 率块，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食 等。临床表现n盆腔脓肿体温下降后又升高，脉速，腹部无异常。典型的直肠或膀胱刺激症状直肠指诊有触痛，波动感辅助检查n血常规提示WBC、G比例升高nX线提示患侧膈肌升高、肋膈角模糊，或者可 发现胸腔积液。nB超、CT对膈下脓肿诊断价值较大，可明确盆 腔脓肿的位置及大小。处理原则n膈下脓肿：抗感染、穿刺引流、支持n盆腔脓肿：抗感染、热水坐浴、温盐水保留灌 肠及物理治疗。必要时切开引流处理谢谢 谢谢腹腔穿刺(1)穿刺点：n脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处n脐与腋前线相交处n女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想腹腔穿
10、刺(2)穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺(3)穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。腹腔穿刺(4)抽出液观察:n不凝血 内出血n血性 急性胰腺炎 肠梗死n脓性 阑尾穿孔 继发感染n胆汁性 胆囊穿孔 胆漏n浑浊含消化液
11、 胃十二指肠穿孔n粪性 结肠或下段回肠破裂穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及 分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性 或尿素定性试验等检查。 腹腔穿刺(5) 注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可 有1020的假阳性率及2030的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。腹腔灌洗(1)适应证n诊断性灌洗：q用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的 疑难急腹症；q症状和体征不甚明显的
12、腹部创伤病例，临床仍 疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续 存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创 伤者。n治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔 灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎 ，防止腹腔脓肿形成。腹腔灌洗(2)操作要点排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管 针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖 腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等 渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使 灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位， 借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左 右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶 测定及沉渣涂片镜
13、检和细菌学检查。必要时尚可作血 球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗 阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复 灌洗。 腹腔灌洗(3)回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高腹腔灌洗(4)注意事项n腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。n有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误
14、伤粘连于腹 壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦 应忌用。n判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察 ，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。n单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹 探查率。体检 直肠指诊n直肠前窝：饱满 触痛n指套：脓、血便诊断与鉴别诊断诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手 术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查诊断与鉴别诊断诊断思路 一主诉 二现病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室
15、X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意诊断与鉴别诊断六项注意 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂治疗 非手术治疗n一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压n纠正水、电解质紊乱n抗生素 以三代头孢为首选n营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主n对症处理 镇静 止痛 吸氧治疗 手术治疗适应证n诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死n腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重n病因不明，且无局限趋势n保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重治疗 手术治疗 手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗 充分引流 残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多脓肿形成安全引流谢谢 谢谢
