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1、急性冠脉综合征的治疗进展王晓非解放军第306医院ACS临床分型ACSNSTEACS （UCAD） STEACSCK-MB正 CK-MB70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死既往心肌梗死 PCI CABG史左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40%合并机械并发症 合并右心梗死危险分层NSTEACS危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT分类 类型 时间 不良 ST cTnI低危组 初发劳力型 劳力型 无 20min梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘 油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛ACS治疗STEACS的治疗再灌注 目标： 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽救濒死心
2、肌 ，保存心功能，降低死亡率。 方法： 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG辅助药物治疗常用溶栓药物药物 剂量 用法 90min开通率UK 150-200万U 30min VD 55-64%SK 150-200万U 60min VD 31-55%rtPA 首剂15mg iV50mg 30min VD 82-87%35mg 60min VD 新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。溶栓治疗的绝对禁忌症v 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 v 6月内缺血性卒中史 v
3、 中枢神经系统损害或肿瘤 v 3周内严重创伤 v 1月内胃肠出血 v 已知的出血性疾病 v 主动脉夹层溶栓治疗的相对禁忌症v 6个月内有一过性脑缺血 v 口服抗凝剂 v 妊娠或产后1周内 v 外伤性复苏 v 收缩压180mmHg v 严重肝病 v 感染性心内膜炎 v 活动性溃疡AMI急性期用药建议 药物 I类 a类 b类 类 证据分级阿斯匹林150-325mg A所有无禁忌症 者静脉阻滞剂 A所有无禁忌症 者第一天口服 A ACEI 高危者用ACEI A 硝酸酯 A 钙拮抗剂 B 镁 A 利多卡因 B胸痛12小时的处理原则 v 一般不溶栓v 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 v 出现下列情况尽早评估血
4、管：持续性胸痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全（EF95%，其中达TIMI3级者90%死亡率低（30天死亡率90%静脉硝酸甘油-受体阻滞剂（口服或静脉） 口服-受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI抗血小板治疗阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天长期服用 75-150mg/天抗血小板治疗 机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集 药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，用于ACS研究少；2、氯吡格雷，口服2小时起效，不
5、受食 物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑制血小板聚集率70%；氯吡格雷 相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：减少终点事件、心梗和心血管死亡相对危险分别26%、19.2%、 7.6%；2、服300mg后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要终点相对危险降低20%，用药12月内获益持续增加。氯吡格雷 结果: 3. 在ASA治疗基础上,用药12月,心血管死亡和MI联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE);4. ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天死亡MI和靶血管重建术相对危险降低18
6、.5%,术前6-24h给药,则降低38.6%,服药12月 VS 1月,联合终点相对危险降低27%. 氯吡格雷结论无论是否行PCI，对ACS患者应在ASA治疗基础上加用氯吡格雷，并持续用12个月。GPb/a受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗（Abciximab）：单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天，应用：静脉输注12-24小时； 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时； 替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时。GPb/a受体拮抗剂 目前主张用于PCI：术前开始使用，术后用1
7、2-96小时，阿昔单抗增加出血，减少血小板； 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。抗凝治疗肝素 机制：肝素抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗a和a活性作用 临床试验结果：降低死亡和MI发生率降低相对危险度23% 用法：5000U iv，700-1000U/h ，VDAPTT：正常的1.5-2.5倍抗凝治疗低分子肝素 机制：抑制a强于a,(a / a2:14:1) 特点：半衰期长,皮下注射生物利用度好,与血浆蛋白结合率低,根据体重调整剂量无需监测凝血指标,血小板减少和出血并发症也少。低分子肝素临床试验结果 重要的试验：FRAXIS， FRIC， ESSENCE， TIMI b 结论：1、对NS
8、TEACS，在预防死亡、MI、再 发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；2、应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射；3、用药5-7天，延长给药无额外受益，且出血率增加；4、何种低分子肝素为优，尚无定论。调脂治疗他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增殖 减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块 临床试验结果 LIPID：UA亚组，普伐他汀降低总死亡率26% ； PTT：普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再 发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、 14%； L-CAD：发病6天开始用药，6-12月造影，管腔直径增加； PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：ACS早期甚至诊
9、断数小时后用他汀类药物，显 著降低随访期心血管事件。常用药物及推荐剂量ACS患者越早应用他汀类药物越好洛伐他汀 10-80mg/d普伐他汀 10-80mg/d辛伐他汀 10-80mg/d氟伐他汀 10-80mg/d阿托伐他汀 10-80mg/dNSTEACS 冠脉造影表现无严重狭窄 10-20%单支狭窄 30-35%多支病变 40-50%左主干狭窄 4-10%其他：微血管功能障碍 冠脉造影的指征 充分药物治疗仍有缺血症状发作 临床表现危重（心衰、心律失常） 无创检查高危（EF0.35,大面积前壁或多发核素充盈缺损) 曾有PCI或CABG史 拟诊变异型心绞痛目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗12-48小时进行CAGLM 严重多支病变 局限病变 弥漫远端 无明显病变心功能不全 病变急诊 择期PCI PCI 不宜PCI 预后良好CABG 或CABG 或CABG 小结 对于NSTEACS，冠脉造影评价血管病变是有益的； 在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上， 介入干预优于药物保守治疗； 是否选择血管重建治疗以及选择何种血 管重建治疗，结合临床和血管病变情况 ，对受益和风险作出综合评估。
