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1、困难气管插管的评估及应急处理气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患 者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用. 据报道困难气管 插管每65例患者中有1例发生，随着麻醉技术的开展,临 床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生 率有时高达3%,插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的 重要原因。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师 们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处 理失败所造成。概 念困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10 min. 评 估 术前访视病人， 1、 观察张口度.正常3.5-5.5
2、cm,6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到 困难,6.0cm,插管困难大. 6、必要时作间接或直接喉镜检查.级气道:可看到会 厌,声带和声门前联合等.级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.级气道: 只能看到会厌.级气道:只能看到咽后壁.级插管无困难,级可能遇到困难 ,级插管困难很大. 7、呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺 部感染等情况。 单独用上述某一指标预测困难气管插管的准确性较低。术前多因素综合评估可 提高预测的准确性。有学者等将影响气管插管的5个因素(体重、头颈活动度、下 颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来进行综合评估。 肥胖、张口度
3、、甲颏距离、寰枕关节活动度等进行气管术前评 估,对已确认或怀疑有插管困难者,经充分准备行清醒气管或喉罩 等,能明显提高困难气道的处理成功率。因此重视麻醉前评估,正 确处理气管插管困难,能大大减少发生意外的可能性。困难插管病人的准备对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、 保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把 握者不得轻易作全麻诱导。术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，慎重选择插管方 案，应避免使用同一种方法反复插管，切忌草率地盲目强行插管，这样 极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者 应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。会厌卷曲或过于宽大
4、不能 用术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备镜片挑起时，可用手 指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能 会显露出部分声门。困难气管插管的麻醉诱导1 、健忘镇痛慢诱导气管插管，完善的气管表麻，患者无记忆，镇静 ，镇痛，不应用肌松药，保留自主呼吸，争取患者合作，提高了成功率 和安全性。2、 静脉快诱导插管，去极化肌松药琥珀胆碱的作用时间短，若无琥 珀胆碱禁忌证，可首选静注琥珀胆碱。遇到患者解剖变异等原因致插管 失败后，患者自主呼吸能很快恢复，可根据失败原因，作相应调整处理 后再次施行插管。3 、若选非去极化肌松药，遇到困难插管时，增加麻醉诱导的危险性， 非去极化药物的
5、作用时间长，自主呼吸短时间内不能恢复。加之遇到肥 胖、舌根肥大、黏膜损伤出血等情况导致不同程度的上呼吸道梗阻，患 者将出现缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉诱导的风险。清 醒 插 管 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管 。 慢诱导气管插管 健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的最佳方法之一 。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关，它最大特点是 充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆， 无痛苦，保留了患者的自主呼吸。快诱导气管插管 麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅 ，保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血， 甚至导致面罩通气困难。
6、若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管， 患者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施：(1) 插入喉罩，是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。 放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小， 恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0- 2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止 胃内容物反流、误吸。(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；(3)插入 食管气管联合导管ETC（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症 气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用 的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通 过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。(4)外科手术建立气 道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械，也可行双管法插 管，即气管导管插入食管后保留导管，并将气囊充气堵住食管，用另一 根气管导管顺第一根导管的上方插入，在声门处受阻时切忌使用暴力， 应轻柔地改变导管方向直至插入气管，确定在气管内后拔除食管内的导 管。 总之，困难气管插管是临床麻醉工作中最常见的问题之一。评 估患者插管难度，及时作好应急准备。对于既不能插管又不能经 面罩通气的患者，应及时考虑采用纤支镜、喉罩或外科紧急气管 切开，保证正常通气和氧合，防止缺氧。
