《系统性红斑狼疮肾炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮肾炎（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、系统性红斑狼疮肾炎定义系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏病变称为狼疮性肾炎（ lupus nephritis）。SLE患者约35%-90%累及肾脏。肾脏受累 表现与肾外器官受累可不平行。有些患者肾外表现（特别是发 热、皮疹等）明显而肾脏受累轻；有些患者有明显的肾病综合 征或肾功能损害却无明显的多系统受累。肾脏病理检查发现： 90%患者在光镜下可出现异常；采用免疫荥光或电镜检查，则 几乎所有的SLE均有不同程度的肾脏病变。肾脏病变程度与 SLE的预后密切相关。随着糖皮质激素及细胞毒药物的应用， 本病的预后已有很大改观。狼疮性肾炎是继发性肾脏疾病中最 常见的疾病，特别是在女性继发性肾小球疾病中占较重要
2、地位 。 临床表现n 一、全身症状 起病可急可缓，多数早期表 现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见 ，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交 替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等 均可诱发或加重。n 二、皮肤和粘膜 皮疹常见，约40患者有 面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色 鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者 出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大 小鱼际、指端及指（趾）甲周红斑，身体皮肤暴 露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者 约占总患病数的80，毛发易断裂，可有斑秃。 1520患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、 溃疡、约占12。少数患者病程中发生带状
3、疱疹 。n 三、关节、肌肉 约90以上患者有关节肿痛，且往往 是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、 髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨 僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸 痛、无力是常见症状。n 四、肾脏 约50患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、 血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿 素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100有肾脏病 理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为：局灶增殖型（轻型） （FPLN），弥漫增殖型（严重型）（DPLN），膜型（MLN ），系膜型（微小变型）（MesLN）。各型的临床、转化、 恶化、
4、缓解、预后及死亡率各不相同。n 五、胃肠道 一部分病人可表现为胃肠道症状，如上消化 道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等，这是由于胃肠道的血 管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行，支 配胃肠营养和功能，如发生病变，则所支配的部位产生相应症 状，严重时累及生命。肠系膜血管炎可以导致胃肠道粘膜溃疡 、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等，出现腹痛、腹胀、 腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断 、治疗，可致肠坏死、穿孔，造成严重后果。n 六、神经系统 神经系统损害约占20，一旦出现，多提 示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、 抑郁、幻觉、强迫观念、精神错
5、乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛 膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70，脊髓损害发 生率约34，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍 ，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害 约占15，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病 变者中，约30有脑脊液异常，表现有蛋白或和细胞数增加 。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、 疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等 症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮 性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈投掷症 、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑 膜炎、头痛等
6、。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性 神经根神经病(格林巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多 数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。n 七、肝 系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大 、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中 ，肝肿大约占1032，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大 。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病 毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约3060的红斑 狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、 血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼 疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少
7、见。系统性红斑狼疮可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)， 多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、 肝脾肿大、黄疸等。n 八、心脏 约1050患者出现心脏病变，可由于疾病 本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心 包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现 有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常 、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。n 九、肺 肺和胸膜受累约占50，其中约10患狼疮性肺炎，胸膜炎和 胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不 张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一
8、侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。n 十、血液系统 几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常 ，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等， 贫血的发生率约80，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性 的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血 等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低 色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不 仅常见，且是病情活动的证据之一。约60患者开始时白细胞持续低于 4.5109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可
9、能因血中抗粒细 胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致 淋巴细胞（T、B细胞）减少。约50患者出现血小板减少伴轻重不等的出血 倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏 它，是血小板减少的原因，10患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或 低凝血酶原血症时，可出现出血症状。n 十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿 大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障 碍。病人可有月经紊乱和闭经。n诊断标准 n 美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准 n 1颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。 n 2盘状红
10、斑 片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛 囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。 n 3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得 知或医生观察到。 n 4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为 无痛性。 n 5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关 节，有压痛，肿胀或积液。 n 6浆膜炎 胸膜炎或心包炎。 n 7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(红细胞,血 红蛋白,颗粒管型或混合管型)。 n 8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢 紊乱。 n 9血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减 少，或血小板减少。 n 10免疫学异常 抗dsDN
11、A抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。 或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持 续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。 n 11抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的 情况下，抗核抗体异常。 n 该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感 染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时 具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。 治疗n一、一般治疗急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者 可适当参加工作，精神和心理治疗很重要，病人应定期随访， 避免诱发因素和刺激，避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女 应严格避孕。 n二、药物治疗 n（一）非甾
12、体类抗炎药这些能抵制前腺素合成,可做为发热、 关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心 包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时 慎用。 n抗疟药氯喹口服后主要聚集于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗 体的结合，对皮疹光敏感和关 n节症状有一定疗效，磷酸氯喹250-500mg/d，长期服用因在体 内积蓄，可引起视网膜退行性变。早期停药可复发，应定期检 查眼底。 n（三）糖皮质激素是目前治疗本病的主要药物，适用于急性或 暴发性病例，或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时， 发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时，也应用糖皮 质激素。 n用法有两种，一是小剂量，如强
13、的松0.5mg/kg/d,甚至再取其 半量即可使病情缓解.二是大剂量,开始时即用10-15mg/d维持. 减量中出现病情反跳,则应用减量前的剂量再加5mg予以维持. 大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾 炎和有中枢神系统病变时,1000mg/d静脉滴注,3日后减半,而后 再用强的松维持.其些病例可取得良好疗效, 其副作用如高血压, 易感染等应予以生视. n(四)免疫抑制剂主要先用于激素减量后病情得发或激素有效但 需用量过大出现严重副作用,以及狼疮肾炎,狼疮脑病等症难以 单用激素控制的病例。如环鳞酰胺15-2.5mg/kg/d，静脉注射 或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主
14、要是骨髓抑制、性腺 萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是，细胞 毒药物并不能代替激素。 n（五）其他药物如左旋咪唑，可增强低于正常的免疫反应，可 能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/d，连用三天， 休息11天。副作用是胃纳减退，白细胞减少。 n抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是近 年大量用于治疗生症再障的免疫抑制剂，具有较高活力的T淋 巴细胞毒性和抑制T淋巴细胞免疫反应的功能，一些盐水，缓 慢静脉滴注，连用57天，副作用是皮疹、发热、全身关节酸 痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻 。 n（六）血浆交换疗法通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含 免疫复合物、自身抗体等，后输入正常血浆。效果显著、但难 持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。 谢谢谢谢
