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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病成都中医药大学第二临床医学院 第二附属医院 朱明辉l病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经史， 检查发现右附件区鸭卵大包块，活动差， 后穹隆可触及痛性结节。l问题：诊断和处理？定 义l l子宫内膜异位症：当具有生长功能的子宫内子宫内膜异位症：当具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其 它部位时。它部位时。( (子宫内膜在子宫腔以外的部位子宫内膜在子宫腔以外的部位 出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼 痛、不育及结节包块等痛、不育及结节包块等-子宫内膜异位症子宫内膜异位症 的诊
2、断和治疗规范化建议）的诊断和治疗规范化建议）l l子宫腺肌病：具有生长功能的子宫内膜组织子宫腺肌病：具有生长功能的子宫内膜组织 出现和生长在子宫肌层。出现和生长在子宫肌层。l l有关子宫内膜异位症的定义有关子宫内膜异位症的定义 过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内 膜生长均称为膜生长均称为“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”。把子。把子 宫内膜长入肌层的称为宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位内在性内膜异位 ”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性；把子宫以外的内膜生长，称为外在性 内膜异位症。内膜异位症。 现在发现这两种现在发现这两种“异位症异位症”虽然在组织虽然在组
3、织 起源上相似之处，但从发病机制、临床表起源上相似之处，但从发病机制、临床表 现和处理原则均有所不同，因此，近年来现和处理原则均有所不同，因此，近年来 多倾向取消内在性子宫内膜异位症。多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症l l子宫内膜异位症的发病率近来有明显增子宫内膜异位症的发病率近来有明显增 高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口 中的确切发病情况仍不清楚，文献报道中的确切发病情况仍不清楚，文献报道 的发病率多数是在住院手术病例的基础的发病率多数是在住院手术病例的基础 上计算出来的。估计上计算出来的。估计3%-10%3%-10%生育年龄妇生育年龄妇 女
4、患病；在妇科剖腹手术中，约女患病；在妇科剖腹手术中，约5%-15%5%-15% 患者发现有此病存在。患者发现有此病存在。l l异位的子宫内膜可出现在身体不同部异位的子宫内膜可出现在身体不同部 位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约 占占80%80%；还可侵及宫骶韧带，子宫下；还可侵及宫骶韧带，子宫下 部后壁浆膜等。部后壁浆膜等。l l女性不孕症患者中，女性不孕症患者中，25%-35%25%-35%合并内合并内 异症异症l l20%-90%20%-90%的慢性盆腔疼痛患者和的慢性盆腔疼痛患者和40%-40%- 60%60%的痛经患者和内异症有关的痛经患者和内异症有关发病
5、机制l l尚未完全阐明。尚未完全阐明。l l子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整 个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可 以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位 生长和发展？生长和发展？l l5050多年来对有关子宫内膜异位症的组织发生学多年来对有关子宫内膜异位症的组织发生学 提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验 证，主要有以下学说：证，主要有以
6、下学说：1.1.子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说： 于于19211921年年SampsonSampson最早提出，又称为经血逆最早提出，又称为经血逆 流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒 流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使混杂在流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使混杂在 经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的 器官和腹膜表面，继续生长并形成盆腔子宫器官和腹膜表面，继续生长并形成盆腔子宫 内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关 键的验证键的验证。1)1)经血逆流经血逆流“必须必须”确实
7、发生；确实发生；2)2)子宫内膜细胞子宫内膜细胞“必须必须”能够通过卵管；能够通过卵管；3)3)从子宫腔输送出去的内膜细胞从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须必须”能能 够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口 出现的子宫内膜异位症。出现的子宫内膜异位症。从而目前内膜种植学说已为人们所公认从而目前内膜种植学说已为人们所公认。2.2.淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说：经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的 内膜异位症，而不能解释偶见的、发生内膜异位症，而不能解释偶见的、发生 在腹腔以外的病灶，如胸腔、脐部及四在腹腔以外的病灶，如胸腔、
8、脐部及四 肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管 和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜 组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋 巴和静脉播散。巴和静脉播散。3.3.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说：人体的一些组织在某种因子如炎症，激素等的人体的一些组织在某种因子如炎症，激素等的 刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至 产生相应的生理功能，这就叫做化生。产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎
9、晚期具有高 度化生潜能的体腔上皮分化而来。度化生潜能的体腔上皮分化而来。MeyerMeyer提出由提出由 体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢 性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍 化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症 。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证 明其说明其说。l l反驳：反驳： 1)1)如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则 男性也应有同样的现象，可至今却从无男性
10、也应有同样的现象，可至今却从无 这样报道。这样报道。 2)2)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔 子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔 亦应常见，但实际上极少发生。亦应常见，但实际上极少发生。 3)3)异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇 女，甚至青春期前的女性虽有内膜，但女，甚至青春期前的女性虽有内膜，但 因其没有功能，也从无异位症发病。因其没有功能，也从无异位症发病。4.4.免疫学说免疫学说( (家族倾向家族倾向) )：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血
11、经 输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫 内膜异位症，且此病有家族倾向，推测此病内膜异位症，且此病有家族倾向，推测此病 的发生可能与患者免疫力异常有关。的发生可能与患者免疫力异常有关。实验资料提示：异位症患者血清实验资料提示：异位症患者血清中，中，IgGIgG及及 抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其 内膜中的内膜中的IgGIgG及补体及补体C C3 3沉积率亦高于正常妇沉积率亦高于正常妇 女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。5.LUFS5.LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合征
12、（学说 即黄素化未破裂卵泡综合征（ Luteinized Luteinized UnrupturedUnruptured Follicle Follicle SyndromeSyndrome）表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化 ，但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排，但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排 卵裂孔。卵裂孔。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E E2 2、P P激素水激素水 平升高，约为血浆浓度的平升高，约为血浆浓度的5-205-20倍，可防止内膜种植倍，可防止内膜种植 生长，而生长，而LUFSLUFS
13、者由于卵泡未破裂，腹水中的者由于卵泡未破裂，腹水中的1717 雌雌 二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力 ，而致种植。，而致种植。据报道正常妇女据报道正常妇女LUFSLUFS发病率为发病率为4.9%-7.0%4.9%-7.0%，而异位，而异位 症发病率为症发病率为29%-79%29%-79%，推测，推测LUFSLUFS是子宫内膜异位症是子宫内膜异位症 的致病因素之一。的致病因素之一。6. 外界环境污染(如二恶英,Dioxin)可能有一 定影响 病 理l l主要病理变化为异位内膜随卵巢激素主要病理变化为异位内膜随卵巢激素 的变化而发生周期性出血
14、，伴有周围的变化而发生周期性出血，伴有周围 纤维组织增生和粘连形成，这种异位纤维组织增生和粘连形成，这种异位 的内膜没有一个自然引流的通路，因的内膜没有一个自然引流的通路，因 此在局部形成一个内容为经血的大小此在局部形成一个内容为经血的大小 不等紫褐色斑点和囊性肿物。不等紫褐色斑点和囊性肿物。临床病理类型l l腹膜型或腹膜内异症腹膜型或腹膜内异症 指盆腔腹膜的指盆腔腹膜的 各种内异症种植灶，包括红色病变（各种内异症种植灶，包括红色病变（ 早期病变）；棕色病变（典型病变）早期病变）；棕色病变（典型病变） 以及白色病变（陈旧病变）。又根据以及白色病变（陈旧病变）。又根据 侵润的程度分为表浅型及深部
15、侵润型侵润的程度分为表浅型及深部侵润型 。 l l卵巢型或卵巢内异症卵巢型或卵巢内异症 根据囊肿的大小以根据囊肿的大小以 及囊壁的粘连以及侵润程度分成型、型。及囊壁的粘连以及侵润程度分成型、型。型囊肿多小于型囊肿多小于2 2囊壁有粘连，不易剥离；囊壁有粘连，不易剥离；型又分为三种。型又分为三种。uuA:A:内膜种植灶表浅内膜种植灶表浅, ,累及卵巢皮质累及卵巢皮质, ,未达囊肿壁未达囊肿壁, , 常合并功能性囊肿常合并功能性囊肿, ,手术易剥离。手术易剥离。uuB:B:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁, ,但与卵但与卵 巢皮质的界限清楚巢皮质的界限清楚, ,手术
16、较易剥离。手术较易剥离。uuC:C:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊 肿壁与卵巢皮质粘连紧密肿壁与卵巢皮质粘连紧密, ,并伴有纤维化或多房。并伴有纤维化或多房。 卵巢与盆侧壁粘连卵巢与盆侧壁粘连, ,体积较大体积较大, ,手术不易剥离。手术不易剥离。 l l深部浸润型子宫内膜异位症深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating (Deep Infiltrating Endometriosis,DIEEndometriosis,DIE) )：是指病灶浸润深度是指病灶浸润深度 5 mm, 5 mm, 常见于宫骶韧带常见于宫骶韧带 直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹 阴道穹窿阴道穹窿 直肠阴道隔直肠阴道隔 等。
