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1、小 肠 疾 病南通大学附属南通第三医院普外科 卢潮德第三十五章 p370解剖和生理概要小肠分十二指肠、空 肠和回肠三部分， 正常人体成人全长 约5.5m 。但个体差异很大。 小肠上段2/5为空肠， 下段3/5为回肠。 小肠肠壁分浆膜、肌 层、粘膜下层、粘 膜四层。空肠和回肠血液空肠和回肠血液 供应来自肠系膜供应来自肠系膜 上动脉，上动脉，( (胰十二胰十二 指肠下动脉、中指肠下动脉、中 结肠动脉、右结结肠动脉、右结 肠动脉、回结肠肠动脉、回结肠 动脉动脉) )各支相互吻各支相互吻 合形成动脉弓，合形成动脉弓， 最后分出直支到最后分出直支到 达肠壁。达肠壁。小肠的静脉分 布与动脉相 似， 最后集
2、合成肠 系膜上静脉 ， 而与脾静脉汇 合成为门静 脉干。空肠粘膜下有散在性孤 立淋巴小结，回肠则有许多淋巴集 结（Peyer集结）。 小肠淋巴回流:肠系膜 根部的淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴 结 腹主动脉前的腹腔淋巴 结 乳糜池。小肠接受自主 神经支配， 交感神经和 迷走N分支在 肠系膜动脉 根部形成N丛 。交感N兴奋 肠蠕动减弱 ，迷走N兴奋 则蠕动加强 。生 理小肠是食物消化和吸收的主要部位。成人 消化道分泌的消化液每天达8000ml左右 。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生 时，可引起严重的营养障碍和水、电解 质平衡失调。疾 病肠感染性疾病：肠结核、伤寒肠穿孔 肠炎性疾病 ： 急性出血性肠
3、炎、克罗恩病机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠综合征 肿 瘤：小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、 先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良 外 伤：肠结核n是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异 性感染。外科所见的肠结核多为病变引起 肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔需要手术治疗 的病人。n治疗：肠结核应以内科治疗为主，当阵有 外科并发症时才考虑手术治疗。 n手术适应证：n病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘;n溃疡型病变伴有瘢痕形成 或增生型病变 导致肠梗阻;n不能控制的肠道出血;n病变游离穿孔合并急性腹膜炎。肠伤寒穿孔 n肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一， 死亡率较高。n伤寒病由伤寒杆菌所引起，
4、经口进入 肠道，形成小肠溃疡，导致穿孔。n【外科治疗】已经确诊为伤寒病的病人 。伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗 。原则是施行穿孔缝合术 Intestinal obstructionIntestinal obstruction概 念n任何原因引起的肠内容物通过障碍统 称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一 。n肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和 功能上发生改变，还可导致一系列全 身性病理改变，严重时可危及病人的 生命。病因和分类按梗阻原因分类: 1、 机械性肠梗阻2、 动力性肠梗阻 3、血运性肠梗阻4、假性肠梗阻 机械性肠梗阻n机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠 内容物不能通过，是临床上 最多见的类型
5、 。常见的原因包括:n肠外因素 如粘连及束带压迫、疝嵌顿、 肿瘤压迫等;n肠壁 因素 如肠套叠、肠扭转、肿瘤、 先天性畸形等;n肠腔内因素 如蛔虫梗阻、异物、粪块或 胆石堵塞等。A. 肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻粪块、大胆石、异物等B.肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫粘连带压迫肠管扭转嵌顿疝肿瘤压迫等C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肿瘤 炎症性狭窄 先天肠道闭 锁动力性肠梗阻n分二类：麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻-很少见n神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动 紊乱，无器质性的肠腔狭窄n如：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后 血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 ，使肠管血运障碍，肠失去
6、蠕动能力 ，肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运 行。但是它可迅速继发肠坏 死，在 处理上与肠麻痹截然不同。假性肠梗阻（pseudo-obstruction)n与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因 ，属慢性疾病，也 可能是一种遗传性 疾病表现有反复发作的肠梗阻症状。 治疗主要是非手术方法。n按有无血运障碍分为二类n单纯性肠梗阻:肠管血运无障碍、内容物通过受 阻n绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血 管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急 性缺血，引起肠坏死、穿孔。绞窄性梗阻其他分类n 按部位分： 高位肠梗阻低位肠梗阻n按梗阻程度分：完全性肠梗阻不完全性肠梗阻n 按发展快慢： 急性肠梗阻慢性肠梗阻病理
7、和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上: 肠蠕动增多肠管膨胀梗阻以下: 肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化急性完全性肠梗阻n 肠腔压力-静脉回流受阻- 肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色- -动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活 力-肠管变成紫黑色-坏死、穿 孔。慢性不完全性肠梗阻n 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性 肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠 蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管 多无病理改变。n全身性病理生理改变n 主要由于体液丧失、肠管膨胀、 毒素的吸收和感染所致n1.体液丧失：引起水、电解质紊乱与酸碱失衡n2. 感染和中
8、毒：梗阻以上肠腔内细菌 大量繁殖，产生多种强烈毒素-引 起严重的腹膜炎、感染、中毒n3.休克和多器官动能障碍：临床表现肠梗阻因梗阻的原因、部位、程度和 发病急慢的不同，可出现不同的临 床表现。但肠内容物不能顺利通过 肠腔是一致的，其共同表现是腹痛 、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便 。n共同表现：“痛、吐、胀、闭”1腹痛 呈阵发性绞痛腹痛，伴有肠鸣2呕吐 越高位越频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁3腹胀 低位明显腹胀：程度与梗阻部位有关4停止自肛门排气 排便完全性梗阻的表现n注意n 梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便n 肠套叠、系膜血栓：血性粘液样粪便 。体征n视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况n触诊
9、：有无腹膜剌激征，有无包块n叩诊：移动性浊者情况n听诊：肠鸣音情况直肠指诊n如触及肿块，可能为n A.直肠肿瘤n B.肠套叠的套头n C.低位肠腔外 肿瘤化 验 检 查n血红蛋白值n血细胞比容n尿化重n白细胞、中性粒细胞n血气分析、血电解质、尿素氮n肌酐、呕吐物、粪便。X 绒 检 查立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。诊 断必须明确：n（1）是否肠梗阻n（2）是机械性还是动力性梗阻n（3）是高位还是低位梗阻n（4）是单纯性还是绞窄性梗阻n（5）是完全性还是不完全性梗阻n（6）是什么原因引起的梗阻是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻n 两者鉴别极为重要，绞窄
10、性肠梗阻 预后严重，必须手术治疗，而单纯性 肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列 临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：n腹痛剧烈，发作急骤，持续性腹痛n病情发展快，早期有休克，抗休克 治疗改善不显著；n腹膜刺激征明显，体温上升、脉搏 增快、白细胞数增高；n腹胀不对称，腹部可触及压痛的肿 块。 n呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排 出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液 体；n腹部X片见固定、孤立、突出胀大 肠袢n非手术治疗症状、体征无好转治 疗n治疗原则：n矫正因肠梗阻所引起的n全身生理紊乱和解除梗阻。基 础 疗 法n禁食、胃肠减压n A.是治疗肠梗阻的重要方法之一n B.胃肠减压的作用n矫正水、电解质紊乱和酸
11、碱失衡nA.是极重要的措施nB.根据不同情况静脉输注葡萄n糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血 浆代用品等。n防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对 于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。n对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。解 除 梗 阻n手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤 及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非 手术治疗无效的病人。原则和目的在最短手术时间内，以最简单的方法 解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方式A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术 C.短路手术D.肠造口和肠外置术非 手 术 治 疗n适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性
12、或痉挛性肠 梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠 结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套 叠早期等。非手术治疗措施 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 灌肠 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管一定条件一、粘连性肠梗阻n较为常见，发生率20- 40% 原因：手术：最多见n 炎症：n 创伤： n 出血：n 异物：粘连肠梗阻注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后 肠麻痹恢复期（34d)的肠蠕动功能失调鉴 别。预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复二、肠蛔虫堵塞多见于儿童，农村发病率较高诱因： 驱虫不当部位：回肠多见 性质：多为不完全性治 疗n非手术疗法较好n 口服生植物油n
13、 解痉剂n 经胃管缓慢注入氧气三、肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢 型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞 窄性肠梗阻n性质：闭袢型、 绞窄性肠梗阻n扭转方向：顺时针旋转多见n程 度：轻：360以下重：23周n部 位：小肠乙状结肠小 肠 扭 转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点： 腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著易休克乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹 部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明 显。 低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形治 疗死亡率1540%原因：就诊过晚治疗延误方法：及时手术方式：扭转复位术肠切除术四、肠 套 叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为-n小儿肠梗阻的常见病因n 80%发生于2岁以下儿童n 多为回肠末端套入结肠n 三大典型症状n 腹痛、血便、腹部肿块n X线：气钡灌肠，阻端钡影呈“杯口”n 状或“弹簧”状除急性肠套叠外慢性肠套叠多见于成年人原因： 肠息肉、肿瘤 治 疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%压力为6080mmHg. 手术方法： 手术复位 肠切除五、嵌顿或绞窄性腹外疝 常见于腹外疝和股疝 ，同时有肠梗阻和腹外疝的表现2011-02
