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1、关于呼吸机使用的几个基本问题胶南市人民医院薛淑英问题1机械通气的目的有哪些？2机械通气的适应症是什么？3机械通气的禁忌症？4呼吸机需要调节那些参数？5常用的呼吸机模式有哪些？机械通气的目的有哪些?机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除 呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭 病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械 通气的临床目的如下：1 为纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺 泡通气。主要监测pH值和paCO2。整个过程应 尽可能维持动脉血pH于正常范围，避免忽酸忽 碱的摆动；维持多高的paCO2水平即需要根据 患者情况，通常需要维持paCO2于正常水平， 某些特殊临床情况，通气的目的也许需要
2、达到 paCO2低于正常（例如有意过度通气以降低颅 内压），或适当高于正常（例如慢性呼吸衰竭 伴急性恶化者，或采用许可高碳酸血症通气 策略时）。2 为纠正低氧血症，缓解组织缺氧。机械通气 的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接 受水平。主要监测paO2、SaO2和动脉血氧含 量（CaO2）等指标，通过增加吸氧浓度（ FiO2），增加肺泡通气，加用呼气末正压（ PEEP），降低氧耗等措施维持FiO290%约等于paO28.0kPa(60mmHg) 。慢性呼吸衰竭患者维持SaO285%或 paO26.67kPa(50mmHg),也可以认为基本达到 临床可接受最低水平。因为SaO2由血红蛋白和 p
3、aO2决定，组织氧合和氧的输送直接与心输出 量（Qt）和血氧含量(CaO2)相关，因此同期的 目的在于迅速改善组织氧合时，这些因素也应 重视。 3 为缓解呼吸窘迫。当患者自主呼吸十 分困难难以忍受时，应用机械通气可缓 解呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善 。遇到某些特殊临床情况，若欲改善paO2 或PH至正常范围，需应用很高的通气条 件（如高气道压，大潮气量，过高PEEP 或FiO20.6等）使患者面临气压伤（或 容量伤）、氧中毒高度危险时，适当降 低paO2和PH的通气目标值是合理的。机械通气除了以上目的，有时也可用于 以下其他目的。4 为预防或治疗肺不张。胸腹手术后卧 床，或神经肌肉疾病导致
4、呼吸机麻痹者 易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺 不张，避免或纠正肺膨胀不全的各种副 作用。5 为逆转呼吸肌的疲劳。在某些情况下 ，患者呼吸肌负荷急剧增加，不堪负担 。以机械通气代替或辅助自主呼吸，提 供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷，有利 于呼吸肌疲劳的恢复。6 允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用 。当患者需要手术麻醉，进行某些ICU操 作，或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾 病状态时，机械通气可保证应用镇静安 定药或神经肌肉阻断剂的安全性，而不 必担心自主呼吸受抑制的危险。7 为减少全身或心肌耗氧。当额外呼吸 功或其他肌肉活动损害全身氧的运输， 或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通 气可降低全身或心肌
5、的氧耗。例如心源 性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病 例。8 为降低颅内压。遇某些临床情况，如 急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后， 当颅内压增高时，通过控制性过度通气 ，使paCO2降低至3.334.0kPa（ 2530mmHg），可使颅内压降低。（最 好检测颅内压）机械通气的适应症有哪些？常规正压通气的适应症中枢神经系统疾病：外伤，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通 气不足神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉迟缓症，有机磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外伤，脊柱侧弯后凸，即营养不良，皮肌炎，严重营养不良肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人
6、呼吸窘迫综合征，限制性 肺疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤维化，慢性气管炎，肺气肿， 肺心病的急性恶化，重症哮喘围手术期：各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术， 手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗2 应用指征 在掌握通气支持疗法的应用 指征时，主要应根据患者的临床情况。 患者的呼吸生理指标可作为参考。 临床指征：原则上说，凡因各种原因 导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧 、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化 者均应给与通气支持疗法。但在具体临 床实施过程中应注意以下几点：A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。 如昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸
7、道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减 弱或消失，随时有窒息可能者应立即给 予气管插管和机械通气。B 因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲 劳者，一般说来如肺活量小于1L或 15ml/kg，可作选择性插管和机械通气。 。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高 于6.0kPa(45mmHg),应立即给予气管插 管和机械通气。C严重哮喘患者，机械通气的指征取决于PaCO2水平 。如已发生高碳酸血症，PaCO2大于6.0kpa( 45mmHg)，对药物治疗无反应，应紧急行气管插管和 机械通气。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能与 呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插 管和机械
8、通气的相对指征。因为绝大部分哮喘发作的 早期，肺泡通气过度，PaCO2降低（4.04.3kpa,即 3033mmHg）.paCO25.3kpa常反映了临床状态的恶 化和早期呼吸衰竭。这种情况下paCO2正常已被称为 转折点（the cross-over point），以提高医生对其不 祥预兆的重要性的认识。与此不同，慢性阻塞性肺疾 病(COPD) 患者的机械通气指征既不能仅凭PaCO2水平 ，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如PH小于 7.27.25。 因肺泡受损而致呼吸衰竭，包括成人 呼吸窘迫综合征（ARDS）、心源性肺水 肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血 综合征等，如发生高碳酸血症和严重的
9、 缺氧，再吸入50%以上的氧30分钟后 PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg）， paCO2高于9.310.7kpa（7080mmHg ），pH小于7.27.25，应是机械通气的 指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。不论何病因，突然发生呼吸浅慢，不 规则或呼吸心跳停止，应是气管插管和 机械通气的紧急指征。2 成人患者机械通气的生理学标准见表成人患者机械通气的生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学 潮气量（ml/kg） 35 （1220） 每分通气量（L/分） 35 （ 610） 肺活量（ml/kg） -1.96-2.45 （-7.36-9.8） 生理死腔气量/潮气量 0.6 （ 0.25
10、0.4） 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度0.5)kPa 10.7） P(A-B)O2（吸氧浓度1.0）kPa 4660 （ 3.38.6） PaCO2(kPa) 6.78 （4.66.0） 循环指标 心输出量(L/分) 90%（约等 于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十 分困难，0.5的FiO2不能维持SaO290% ，即可加用PEEP，增加平均气道压，应 用镇静或肌肉松弛剂，在保证适当心输 出量情况下也可适当降低SaO2目标值 2.45kPa（25cmH2O），虽可改 善PaO2，但因显著影响心输出量和组织器官的 血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP 应予避免。 除了对氧
11、合的影响外，另一集中关注点是如何应用恰 当的PEEP防治呼吸机相关肺损伤（ventilator-induced lung injury）。现代不少学者倡导机械通气时常规测定 呼吸系统压力-容量(P-V)曲线，认为有以下好处：P-V 曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐 点（inflection point），常反映原来闭合肺单位的大量 开启。机械通气时若加用等于或略高于拐点压力水平 的PEEP，可显著减少分流而不影响血液动力学，若进 一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减 少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP值低于拐 点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气
12、舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的积压作用 ，易致呼吸机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点 水平的压力约为0.781.18kPa（812cmH2O）。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，这是因 为这些患者的低氧血症经增加FiO2等措施校正； 这些患者常伴有严重肺气肿，加用PEEP对血液动力学 影响较大。但近年的研究认为：当COPD患者存在肺 过度充气和隐性PEEP（PEEPi）时，加用低水平 PEEP（70%85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi 的上游阻力，可减轻吸气负荷。但若加用PEEP超过 PEEPi的85%，即可进一步加重肺过度充气，并影响 血液动力学和气体交换。
13、急性左心衰竭时，应用正压通气加用PEEP0.51kPa 可取得病情缓解，氧合改善的好效果。严重的支气管 哮喘机械通气时加用0.51kPaPEEP(一般不超过 2.0kPa)业已证明对哮喘的治疗有好处。机械通气有哪些常用的模式 辅助通气（assisted ventilation，AV） AV由患者吸气用力 来触发，触发后呼吸机就以预设的条件提供通气辅助，压力 切换型呼吸机提供压力辅助，容量切换型呼吸机提供容量辅 助，其主要优点是呼吸机易与自主呼吸同步。ICU中应用AV 的主要理由：使自主呼吸与呼吸机协调；减少对镇静剂 的需要；预防呼吸肌萎缩；减少机械通气对血流动力学 的影响；有利于撤机过程。正确
14、应用AV的关键是恰当调整 触发敏感度和预设通气条件。因为呼吸机触发和启开吸气活 瓣需要用力，故AV为部分通气支持方式，患者吸气用功约占 通常呼吸功的1/3，与呼吸机性能（按需活瓣敏感性和启开延 迟，压力或容量供给系统的构造，呼气回路的流量阻抗等） 及触发敏感度相关。预设通气条件需恰当，如预设VT过大， 可致呼吸性碱中毒。应用AV模式时，机械提供的通气不能根 据患者的需要调整。控制通气（controlled ventilation,CV）CV是 指患者的呼吸完全由呼吸机控制，即由呼吸 机来提供全部呼吸功，实行CV时，患者呼 吸用力应被有效抑制。CV常用于：呼吸 中枢严重抑制或暂停，如麻醉、中枢神
15、经系 统疾病、药物中毒等。重度通气泵衰竭， 如呼吸机麻痹、胸部外伤、急性或慢性呼吸 衰竭致严重呼吸肌疲劳等情况；可最大限度 减轻呼吸机负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼 吸肌的休息和恢复疲劳。 心肺功能储备耗竭，如循环休克、急性肺水肿、烦 躁和焦虑的急性肺损伤（ARDS）患者，CV可增加混 合静脉血氧分压，减轻心肺负荷，改善冠脉血流和心 肌缺血。实施“非生理性”特殊通气，如反比通气 、分侧肺通气、低频通气、许可高碳酸血症通气（ permissive hypercapnic ventilation）、有意过度通气 （闭合性颅脑外伤，为减少脑血流和降低颅内压）等 情况。需对患者的呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性 、PEEPi、呼吸功等准确测定时。但CV的缺点是：如 设置条件不当，易致通气过度或不足；也较常发生自 主呼吸与呼吸机不协调，为避免两者对抗，须应用镇 静安定剂或肌肉松弛剂，从而可带来药物的各种副作 用。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖 。辅
