药物不良反应与循证

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1、药物不良反应评价1第一节 概 述 （1 ）与药物应用有关的不良事件（adverse event） 或不良体验（adverse experience）称药源性疾病。药物不良反应（ adverse drug reaction，ADR） 一般指合格药物在正常的用法、用量下出现的与 用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用 毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌、 致突变反应和依赖性等。不包括药物滥用和治疗错误。2概 述 （2 ）药物不良反应分为：量效关系密切型（A型反应）量效关系不密切型（B型反应）反应停 （Phocomelia） 左旋咪唑 播散性多灶性脑炎 3概 述 （3 ）据WHO 在发展

2、中国家调查表明，近年因 药物不良反应入院者占 5.0，有1020的住院病人容易患药源性 疾病，约有近 13死亡病例是因药物不良反应 所致。4概 述 （4）药物不良反应引起了很多发达国家政府的重视，采取了必要的监察、报告制度。我国八十年代开始了药物不良反应的监测：1983年建立“药物不良反应监察报告制度”； 1984年颁布药物管理法； 1998年正式加入WHO国际药物监测计划；1999年发布了药物不良反应监测管理办法（试行）。5概 述 （5 ）国家对药物的不良反应实行逐级、 定期报告制度。严重和罕见的药物不良反应随时 报告，必要时可以 越级报告。6第二节 药物不良反应的诊断 药物不良反应是用药后

3、发生的不良事件 ， 为一系列的症状体验、体征和异常辅助检查 结果，临床表现非常复杂。疾病本身的进展 也会伴随着一系列临床变化，病人可能同时 服用其它药物，准确的确定药物与不良反应 关系并非易事，这属于病因学研究的范畴。7一、临床流行病学关于病因学研究的评价标准从群体研究出发对病因学研究提出九条评价标准。 81病因学研究结果是否源于真正的人体试验 ？随机盲法对照临床试验； 队列研究； 病例对照研究； 断面调查; 系列病例报告; 个案病例报告。 92病因学研究的因果相关性如何？相对危险度（relative risk；RR）； 归因危险度（attributable risk；AR）； 病因学分数（e

4、tiologic fraction；EF）； 比值比（odds ratio）。是否具有显著性统计学意义；是否具有临床意义。103在不同研究中病因学结论是否一致？真实的病因学联系一定会在不同的地区、不同单位、不同研究者、和不同设计方式的同类研究中再现，其病因学联系强度大小可能不同，但其趋势应该是一致的。 114在病因学研究中因果效应时序是否确切？ 先因后果的时相顺序是判断因果关联的基本标准。需要严密的动态随访。之所以前瞻性随机对照研究及队列研究的结论比较可靠，首先就是因为其时相关系明确。 125致病因素是否有剂量效应关系？如果药物剂量加大，药物不良反应随之加重 ，停药则不良反应消失,再给药物，不

5、良反应又重现则直接证明了药物与不良反应之间的病因学联系。 136病因学研究是否符合流行病学的规律？从群体角度探讨可疑因素与所致疾病的联系。 例如，s 随着某种药物在社区中销量的增长，某种 疾病发病率与患病率随之 增高，或者是相反的趋势 ， 二者密切相关，说明存在 着某种病因学关联。 147病因学效应的生物学依据是否充分？某种因素的致病效应是否是通过动物 实验、细胞生物学、 分子生物学、免疫学 、 微生物学等基础研究 得到证实。 158病因的致病效应是否特异？主要强调致病效应的专一性，即某种致病因素只能引起某一种特殊的疾病。169被研究的因果效应与其他研究是否类似？如：已知甲硝唑口服引起恶心、呕

6、吐等不良反应，那么，口服了化学结构 类似的替硝唑时也发生消化道反应，则 很可能是替硝唑引起的不良反应。n上述九条原则，主要适用于评价有关病因学 的群体研究。在评定药物不良反应时，常要 求个体化评定药物与不良反应之间的关系， 早期诊断，及时的予以合理的治疗。因此要 强调这种病因学关联的临床药理学及药物流 行病学特点。 17上述九条原则，主要适用于评价有关病因学的群体研究。在评定药物不良反应时，常要求个体化评定药物与不良反应间的关系， 早期诊断，及时的予以合理的治疗。 因此，要强调这种病因学关联的临床 药理学及药物流行病学特点。18二、个体诊断药物不良反应药物的不良反应具有突发性、难以准确预计的特

7、点。既可能发生在近期， 也可能发生在远期，既可能是稍纵即逝 ， 又可能是一现再现的临床现象。有可能 发生于多个器官和系统，其临床表现的 复杂性往往超过了主治医生的专业知识 范围。既需要在前瞻性研究中即时做出 观察和判断，又需要回顾性的分析判断 。19临床发生的不良事件，可根据以下五个要点判断是否与药物有关（adverse drug event，ADE）以及是否某种药物引起的药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）。 201开始用药时间与可疑ADR出现的时间是否具有合理的先后关系？2停止使用被怀疑药物（撤药试验或去激发，dischallenge）或减少剂量时不良反应是否

8、消失或减轻？3再次使用被怀疑的药物后（激发试验，rechallenge test），是否重新出现这种不良反应？ 214该药物不良反应是否类似动物试验或临床研究中已经肯定过的反应，符合该药已知的ADR类型？如果肯定，则药物与不良反应之间有确切因果关系。5. 是否考虑了混杂因素，如：合并药物的作用；病人的临床状况；其他疗法的影响等。22第三节 药物不良反应据证真实性的评价在使用药物进行治疗时，特别是应用新药和新药临床试验中，要密切观察药物的不良反应，全面系统的收集有关药物的不良反应证据十分重要。药物不良反应的证据，首先要对其真实性进行评价。以下四个标准可供评价参考。231治疗措施导致不良反应的研究

9、方法随机对照试验可使已知的或未知的重要因素在两组间均匀分布，其结论是真实的。 但是不良反应发生率较小时，单个随机对照 试验难以发现。对于发生率很低的不良反应 ， 首先从系统评价（systematic review）中查找证据，如果没有系统评价或随机对照试验的 证据，要从非试验性研究中收集证据。24队列研究仅次于随机对照试验。但由于研究对象不是随机分配，影响药物不良反应 发生的重要因素在两组间可能存在很大差异 ， 需要用统计学方法校正混杂因素，进行分层 分析或多元分析。队列研究的结果，要注意 是否正确应用统计学方法对可能的影响因素 进行了校正，否则对其结果应持怀疑态度。对于少见或潜伏期很长的不良

10、反应，因资料收集较困难，队列研究的可行性较差， 可采用病例一对照研究。25病例一对照研究中，混杂因素的影响更突出，对某些混杂因素难以校正。因此， 对治疗措施或药物严重、独特的不良反应 结论应更慎重。如：孕妇服用反应停导致 新生儿发生海豹肢畸形等，个别病案报告 可提供有价值的重要研究线索，但要得出 结论必须在保证可行性的前提下，进一步 采用论证强度高的设计方案予以证实。262不同研究组对发生不良反应 采用的测量方法是否相同？3随访时间是否足够长？失访率？ 274因果关系是否符合病因学研究的一般规律？先用药后发生不良反应发生（时相关系）；增加剂量、延长服药时间可增加不良反应的发生频率和严重程度刚量

11、（效应关系）； ADRS 可逆时，中止用药不良反应缓解或消除，重新使用该药时不良反应加重或再现；在不同人群、不同场所、采用不同研究方法，药物与不良反应间的关系一致（一致性）；因果关系具有生物学意义等。28如果临床证据满足上述标准可进一步判断药物与不良反应间因果关系的强度，否则该临床证据的真实性值得怀疑。如果证据来自系统评价，那么还应该评价系统评价真实性的指标。29第四节 药物不良反应重要性的评价判断证据的重要性是指 确定药物与不良反应间联系 的强度。根据不同研究设计方案 采用不同的指标，随机对照 试验和队列研究为相对危险 度（relative risk；RR）， 病例一对照研究为相对危险 度比

12、值比（odds ratio；OR） 。 30RR、OR值多大才有重要 临床价值？取决于三方面 ： lRR、OR值应大于1，其95可信区间不应包括 1在内。因RRl或 ORl表示接受此药与否，发生不良反应的危险性相同，换言之，如果病员出现某种不良反应与使用的药物没有直接关系 。312研究的设计类型、研究的设计方案不同，受偏倚影响程度各异，因而RR值或OR值大小的意义也不同。临床研究样本较小时，发生不良反应的危险度比值比在病例对照研究中OR4，队列研究中相对危险度RR3有一定意义，而随机对照研究中，由于偏倚更少， RR 95可信区间不包括正值即有意义。但对严重危及生命的不良反应，OR或RR小于上述

13、数值也有进一步深入研究的必要。323敏感性分析应用可疑混杂因素调整后RR值或OR值稳定吗？如果RR或OR值明显减少，则其重要性值得怀疑，如稳定或反而升高，则说明混杂因素不能解释此种危险性。33但RR或OR值的大小并不能表示其临床重要性。为帮助临床医师决策，可计算发生一例不良反应需治疗的病例数（number needed to harm；NNH），计算方法同NNT。随机对照试验和队列研究的NNH为绝对危险度的倒数。如：有一队列研究探索非甾体类抗炎药与消化道出血的关系，RR值为2，绝对危险度为 005，NNH为2000，即治疗2000例才有一例发生胃肠道出血。34病例对照研究按以下公式计算NNH：

14、1PEER （1OR）/（1PEER） PEER （ lOR）式中PEER（patients expected event rate；PEER）为未暴露组不良反应发生率35第五节 疾病在治疗中发生不良反应证据的应用应用有关不良反应的研究结果 ， 从四方面进行考虑： 361文献报告的结果是否适合你治疗的病人例如：20世纪70年代口服避孕药妇女发生血栓性静脉炎的危险性不适用于20世纪90年代的患者，因为目前避孕药的雌激素的剂量已大大的降低了。372估计治疗的不良反应对你的病人的影响确定你的病人发生不良反应可能性与文献报告病人发生不良反应可能性的比值（F），用文献报告的NNH的结果除以F，即得到你的

15、病人发生不良反应的NNH。如：使用非甾体类抗炎药，你的病人发生胃肠道出血的可能性是一队列研究中研究对象的4倍，队列研究的NNH为2000，则你的病人的NNH=20004=500，即，每治疗500例病人可能有1例发生胃肠道出血。 383确定你自己病人的要求对具体病人进行治疗决策时可根据病人意见 改变F值，然后将NNH与NNT进行比较。如：使用抗凝剂治疗深部静脉栓塞，如果病人 认为发生颅内出血的严重性是发生静脉栓塞的2倍， 则F值为2，将文献报告的NNH值除以2得到此患者 期望的NNH值；反之，使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗心衰，如果病人认为发生咳嗽的严重性是因 心衰而死亡的 1，则 F值为 0.

16、01，将文献报告的 NNH值除以0.01，得到此患者期望的NNH值。 一般来说，如果NNH值NNT值，则应考虑改变治疗措施。394选择治疗中更少发生不良反应的方法即使调整后的NN HNNT，治疗措施的不良反应也不是很严重，但如果有不良反应更小的备选措施也应考虑更换以尽可能减少或避免不良反应。例如：高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂发生咳嗽，可改用无此不良反应的降压药。 40实例：临床问题：服用钙离子通道阻滞剂治疗高血压病的患者发生癌症的危险性是否增加？ 引用文献：Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L,Corti M-C, Salive ME, Cerhan JR, et al. Calcium- Channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497, 编者按487， 评