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1、膝关节疼痛的诊疗四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的概念v膝关节疼痛是膝关节 周围软组织及膝关节 内部组织功能或者结 构的各种改变所引起 的以膝周及膝内疼痛 为主要表现的一类疾 病的统称2四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖软骨v膝关节是人体较大而 又复杂的关节，各关 节面均覆盖有一层软 骨，其厚薄于各部不 同：在髌骨的髌面于 胫骨的外侧髁部较厚 ，内侧髁部较薄；覆 于股骨内、外侧髁部 的最厚；3四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖软骨v关节软骨是膝关节的核心，它的主要功能是： 把施加于关节上的载荷扩散到较大的范围（区域 ），以减少接触应力。使对应的关节
2、面能以最 小的摩擦和磨损进行相对运动；4四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖软骨v关节软骨的固体基质 是由胶原纤维（占60 ），同与水亲和力 很强的原纤维黏糖蛋 白凝胶（占39）及 软骨细胞（少于2） 组成的，合计占总重 量的2040，其 余的重量为水份，占 6080。有些少 水份在承载压（重） 力时可被挤出去；5四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖软骨v关节软骨的固体有机基质（胶原和糖蛋白）和自 由流动的间质水是双相性的，它具有渗透性和黏 弹性，膝关节活动时，关节软骨之间可相互压缩 和放松作用，压缩时，基质内液体溢出，放松时 ，液体进入基质内，如此反复交替进行
3、，以保持 关节软骨细胞的营养供给，如果此种营养供给渠 道遭到破坏，则可发生软骨基质改变，进而使软 骨细胞退化和死亡，发生骨关节退行性改变！ 6四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖软骨v关节软骨的修复和再生 能力有限，如果承受应 力太大，就可能发生破 坏，破坏程度与下述条 件有关：承受应力值 大小承受应力峰值的 总数胶原、糖蛋白基 质的分子和显微结构。7四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v 髌骨 是人体最大的籽骨 ，全骨扁平，呈三角形。位 于膝关节前方的股四头肌肌 腱中，髌骨后面由中央嵴将 其分为两部分，每一部分又 分为上、中、下三个区，故 有六个区（关节面
4、），而内 侧部分的最内侧，另有一个 纵行的小关节面，如此髌骨 后面共有七个（区）关节面 。8四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v膝关节在屈伸过程中，由髌骨不同的关节面与股 骨髌面相接:前面为髌骨固定装置所覆盖，该装 置主要由股四头肌肌腱的腱性扩张部构成，由股 内、外侧肌下部发出的纤维，在覆盖髌骨的股直 肌纤维浅面交叉，并位于两侧，使股四头肌及髌 骨与周围的筋膜牢固结合，从而加强了膝关节囊 并维持了髌骨的固定。9四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v髌骨的后面是一个完整的关节面，髌骨的关节面 以纵行嵴分为内、外两部分，再由横嵴均等分为 上、中、下三区，加
5、上髌骨内缘的小关节面，则 共分为7个区，即2上、2中、2下及1直，这样， 膝关节在屈伸过程中，由不同的关节面与股骨髌 面相接，使伸膝装置能有效地发挥作用10四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v髌骨的7个关节面可以在不同屈伸位活动-伸 膝时，髌骨仅上部与股骨髁相接，当伸膝0位 时，它几乎受纳了髌骨上2/3的关节面，髌股关 节的接触面积，从伸直位到屈曲90，随屈膝角 度增加而增加，屈膝超过90以后，再屈曲时， 则随屈膝角度增加而接触面积减少，当屈膝90 时，髌股关节接触面积最大，约为5CM。轻微屈 曲时，中部与其相接；大屈曲时，下部与其相接 ；髌骨的最内面在（膝关节）完全屈曲
6、时，与股 骨髁间窝的内缘月形面相接；髌骨的这种构造对 于运动来说，摩擦是减少了，但容易引起损伤。 11四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v当股四头肌收缩时，在 髌骨上形成的合力，产 生向股骨髌面推挤的应 力，如同车轮的制动闸 ，有助于膝关节的稳定 。髌骨的内、外侧分别 与股骨的内、外侧髁形 成髌股关节。12四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌骨v特点：髌骨后面的关节软骨面较厚，一般关节软 骨面厚度为24mm，而髌骨软骨面厚度可达7mm 左右，因其所受的压力及剪力均大，故髌骨软骨 化发生率较高，随着人的年龄老化，几乎是不可 避免的。13四肢关节痛治疗组四肢
7、关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖股四头肌v股四头肌为全身最大的肌肉，位于大腿前面 及外侧的皮下，起点有四个头，其中股直肌（一 个头）起自髋骨的髂前下棘，其余三个头均起自 股骨（股外侧肌起自股骨的大转子根部；股内侧 肌起自股骨内侧缘的前面）。14四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖股四头肌v股中间肌起自股骨的转子间线以下至股骨下1/4 以上的股骨前面）；髌骨是人体中最大的种 子骨（籽骨），为膝关节的一个重要组成部分， 位于股四头肌肌腱中，它集中股四头肌各方拉力 ，通过髌韧带传导到胫骨，能起到保护膝关节、 增强股四头肌的肌力作用，在伸直膝关节的最后 1015起滑车作用。 v股四头肌
8、肌腱、髌骨、髌韧带共同组成膝关节的 伸膝装置。15四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌韧带v髌韧带位于膝关节囊的前部，为股四头肌肌 腱的延续，自髌尖及髌关节面的下方至胫骨粗隆 及胫骨前嵴的上部，其内、外侧两缘分别移行于 髌内侧支持带（为股内侧肌肌腱的一部分，沿髌 韧带的内侧向下，止于胫骨上端的内侧面。）和 髌外侧支持带（为股外侧肌肌腱的一部分，沿髌 韧带的内侧向下，止于胫骨上端的内侧面，其外 侧部与髂胫束融合）16四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖髌韧带v髌韧带分为两层，浅层构成髌内、外侧垂直 支持带，连结髌骨两侧和胫骨，髌外侧垂直支持 带附着于胫骨髁表面的
9、结节（髂胫束的大部分也 附着于此处），髌内侧垂直支持带附着于胫骨内 侧面，在垂直支持带的深面有联结髌骨两侧和胫 骨的内、外侧水平支持带 。17四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖脂肪垫v在膝关节囊的纤维层和滑 膜层之间，常有一层脂肪 ，这些脂肪组织充填关节 面不相适应的空间，形成 脂肪垫，以利于关节活动 。当股四头肌肌腱收缩时 ，脂肪垫的压力随之升高 ，成为坚硬的实体，充填 于关节面不相适应的多余 空间，以限制膝关节的过 度活动以及防止摩擦及刺 激，并吸收震荡。18四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖内侧副韧带v胫侧副韧带较腓侧副韧带容易损伤，因正 常人的膝关节
10、有约10的外翻角，而膝部 外侧容易招致（受）外力的撞击，使膝关 节过度外展而伤及胫侧副韧带；外力较轻 时，可发生韧带疲乏（劳损）或韧带的部 分纤维撕裂，严重时，可发生完全撕裂或 合并内侧半月板撕裂或撕脱，甚至可影响 前交叉韧带19四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖半月板v半月板是两个半月形的纤维软骨盘，介于股骨与 胫骨之间，为膝关节的缓冲装置，并弥补膝关节 面的不相适应处，约覆盖胫骨平台的2/3区。 v半月板实际上仅表层覆以纤维软骨，其内部混有 大量弹力纤维和胶原纤维，纤维排列方式与半月 板功能直接相关；其纤维排列主要是环形排列， 少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既抗
11、剪力又具有抗压力的作用；然有时可因卷曲而易 折断。20四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖半月板v半月板直接与力跨膝传递有关，伸膝时有50压 力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85 ；半月板具有分散和吸收震荡的能力，半月板减 少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合 ，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防止侧移； 半月板还具有搅伴作用，使滑液在关节面及半月 板上形成一层薄的液膜，对关节起润滑作用当半 月板行手术切除后，若为外侧半月板，则股胫关 节接触面积减少3050，若为内侧半月板，则 减少可达5070，从而易于导致膝关节退行性 改变21四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节
12、疼痛的相关解剖半月板v 内、外侧半月板进行比较， 它们在形状、大小、宽度及 附着点均有不同，在与关节 囊的关系上也有区别：内侧 半月板与关节囊紧密相连， 外伤时较易破裂；外侧半月 板与关节囊之间隔以腘肌肌 腱，活动较自如；内侧半月 板所围绕圆形区较外侧半月 板大得多，所以，股骨与胫 骨内侧髁的接触面较外侧者 大22四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的相关解剖滑囊v膝关节承受负荷重， 运动量大，肌肉和肌 腱布满四周，故滑液 囊较多，滑液囊的存 在对肌腱运动起缓冲 作用，与关节腔相通 的滑液囊，同时可扩 大滑膜分泌和散热面 积，但滑液囊也是病 变发生的部位23四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗
13、组膝关节疼痛的相关解剖滑膜v滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，除了关节 软骨和半月板之外，它覆衬了关节内大部分结构 ，包括关节纤维囊内侧面、关节内韧带和肌腱表 面，以及关节内骨面。 v膝关节的关节囊内有滑膜覆盖，是人体最大的二 个滑膜腔。滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑 液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减 少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘 蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用 。 24四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的病因病理v膝关节疼痛的原因众多，包 括风湿、类风湿、退行性变 化、免疫、肥胖等。 v其主要是损伤碰撞、打 击、滑跌、坠落等等，导致 膝关节损伤（
14、可为骨性、半 月板、韧带、关节囊等等） ，从而可造成出血、水肿、 软骨裂伤、半月板破裂、粘 连等各种不同的病理变化， 在病人身上会出现疼痛、肿 胀、行走功能障碍等。25四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的临床表现v病人会出现疼痛、肿胀、 行走功能障碍等。检查可 发现腰椎有病理性棘突偏 歪（24个不等），患侧 的骶髂关节错位及患膝关 节的功能障碍等阳性征。 vX线片可见到关节腔内外 不等宽、关节腔的清晰度 差，显示为模糊或模糊不 清，胫骨的髁间嵴骨质增 生等阳性改变。26四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的治疗v膝关节局部的中药薰蒸，患 肢放入四肢关节薰蒸治疗机 内进行中药的热疗
15、，时间30 分钟。 v中药熏蒸具有明显的消炎、 镇痛作用，能有效地消除关 节囊及滑膜炎症，松解关节 粘连，恢复关节囊和关节韧 带弹性，降低骨内压，改善 骨内微循环，改善了膝关节 局部的血液供给，达到了气 行血畅、通则不痛的效果。 27四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的治疗v康复锻炼 v避免损伤 v支具辅助 v减轻体重 v物理疗法28四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的治疗v手法整体治疗：行臀上皮神经及臀中肌的分筋、 理筋，并整复腰椎的解剖位移，再行手法治疗骶 髂关节的错位（按错位类型整复），最后行梨状 肌的分筋理筋和镇定，以及髂胫束的推按手法等29四肢关节痛治疗组四肢关节痛治
16、疗组膝关节疼痛的治疗v手法局部治疗： v1）在患侧膝关节的前侧髌骨的上、下及内、外 侧行分理筋 v2）行患膝关节的旋转屈伸手法 v3）用拇指或食指末端在患侧膝关节的髌骨周围 向髌骨底部内面旋挤（以两侧及下侧为重点） v4）点按膝周穴位：患者坐在椅上，患膝关节伸 直，医者用双手拇指按压膝眼穴、血海穴、梁丘 穴、鹤顶穴等穴位，每个穴位按压约1分钟30四肢关节痛治疗组四肢关节痛治疗组膝关节疼痛的治疗v手法局部治疗： v5）、按揉髌骨：患者双膝伸直，平放于床面， 医者用一手手掌心置于患者的患侧膝关节的髌骨 上，五指微张开贴于髌骨四周，然后该手手指稍 用力抓住患侧髌骨行一收（压）一放，约2530 次；随后医者用双手手掌面置于患侧下肢的内外 侧，稍用力自上而下擦、按、揉，约1215次。 v6）、在膝关节的髌骨及周围软组织进行放松： 先作髌骨的手法（即提拿髌骨），然后再行大腿 、小腿的软组织予以（以下肢的后侧及外侧
