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1、Wang HaoThe sixth affiliated hospital of Kun Ming Medical UniversityGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral HemorrhageSpontaneous,nontraumatic intracerebral hemorrhage(ICH) remains a significant cause of morbidity and mortality throughout the world；脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒
2、中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居 第2位。人群中脑出血的发病率为(12-15)10万人年。在西方国家中，脑出血约占所 有脑卒中的15，占所有住院卒中患者的10-30，我国的比例更高，为18.8-47.6 。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70的患者发生早期血肿扩 大或累及脑室，3个月内的死亡率为20-30。脑出血也导致了沉重的社会经济负担， 2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年；Liu m，wu b，wang wz，et a1stroke in china：epidemiology,prevention,and management strategi
3、esJlancet neurol,2007，6(5)：456464Wang yl，wu d，liao x，et a1burden of stroke in chinaJint J stroke，2007，2(3)：211213目前自发性脑出血的诊断和治疗指南主要有：Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. 2015. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professional
4、s From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46(7): 2032-60. 3030页页 Steiner T, Al-Shahi SR, Beer R, et al. 2014. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 9(7): 840-55. 中国脑出血诊治指南（2014）. 中华神经科杂
5、志, 2015,0(6):435-444. 1010页页 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhageemergency diagnosis and assessment；Medical Treatment for ICH；Inpatient Management and Prevention of Secondary Brain InjuryProcedures/SurgeryOutcome Prediction and Withdrawal of Technological SupportPrev
6、ention of Recurrent ICHRehabilitation and RecoveryFuture Considerations1.Emergency Diagnosis and Assessmentl 是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为 发病后几小时内 早期恶化很常见。约的患者在急救医疗服务（ ，）初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏 迷量表（）评分下降 分，另有-的患者在到院后的最初几小时内 病情继续恶化。因此，早期的积极处理至关重要。Prehospital ManagementED ManagementNeuroimaging1.1Prehospital M
7、anagement 的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期2013 急性缺血性卒中早期诊疗指南）。主要目的：提供气道管理（如果需要）、提供心血管支持和转运到距离 最近的经过认证的高级卒中中心(CSC)或初级卒中中心(PSC)其次目的：获取病史，包括症状出现时间（最后看起来正常的时间）、 医疗史、用药史、药物滥用史，和从家属联系信息；已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊入院至检查时间。通过对 在急救车上装配 及相应设备，以在院前完成 检查是可行的，并 且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步专业治疗。2013 急性缺血性卒中早期诊疗指南对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进
8、行简要评 估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据 ）。 一侧肢体（伴或不伴面部） 无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊 ； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐。1.2ED Managementu急诊应当具备处理 患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。处理 患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护 人员。患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临 床评估。对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手 段
9、；u常规评估必须包括：标准基线严重程度评分（NIHSS评分，GCS评分，ICH评分）u快速安排患者入住卒中单元或神经重症加强治疗病房（NICU），并且尽快开始早期管 理u迫切需要处理：早期强化降血压。逆转凝血异常；病史 起病时间（最后一次正常时间） 最初症状和症状的进展 血管病的危险因素卒中或脑脑出血的病史，高血压压，糖尿病，吸烟 服药史抗凝药药物，抗血小板药药物，抗高血压药压药，兴奋剂兴奋剂 （包括减肥药药），拟拟交感神经药经药 最近的创伤和外科手术史CEA或CAS术术，因为为会由于其过过度灌注而导导致脑脑出血 痴呆与淀粉样变样变性有关 酒精和非法药物的使用可卡因、拟拟交感神经药经药、兴奋剂
10、兴奋剂 与脑脑出血有关 痫性发作 肝脏疾病与凝血系统统异常有关 肿瘤和血液病与凝血系统统异常有关 体格检查 生命征 一般体格检查，主要集中于头、心脏、肺神经系统查体可以使用基于NIHSS量表的结结构化的体格检查检查来迅速获获得神经经功能缺损损情况及量表神经经功能缺损损 的严严重程度；GCS评评分也比较简单较简单 和容易获获得 血清和尿液化验 全血细胞激素，电解质，血清尿素氮和 肌酐，血糖高血糖与预预后不良有关凝血酶原时间（和INR），激活部分促 凝血酶原激酶时间（APTT）华华法林相关性脑脑出血与血肿肿体积积增加，血肿扩肿扩大风险风险和死亡率致残率增加有关心脏特异性肌钙蛋白肌钙钙蛋白升高与预预
11、后不良有关 毒物筛查，筛查可卡因和其他拟交感活 性药物的滥用可卡因和拟拟交感神经药经药的使用与脑脑出血有关尿常规和尿培养，育龄期间妇女的妊娠筛查 其他常规检测 神经影像学CT或MRI，对对比增强或血管成像 心电图用以评评估冠脉缺血或心脏损伤脏损伤1.3 Neuroimagingu怀疑出血性卒中：呕吐、收缩压大于220mmHg，严重的头痛，昏迷或意识水平下降 ，症状在数分钟至数小时进展；但以上症状的特异度不高，故有必要进行神经影像学 检uCT和MRI均可作为首选的影像学检查，CT对于急性期脑出血十分的灵敏，可作为金标 准；梯度回旋系列和T2加权成像对于急性出血的诊断与 敏感性相当，并对陈旧出 血
12、的鉴别更胜一筹u 后早期神经功能恶化往往与活动性出血相关，而活动性出血在 症状出现 后通常仍持续数小时。血肿增大出现时间较早并增加了远期预后不良和死亡的风险。 在对发病后 内进行了头部 检查的患者复查 发现，血肿体积增大超过原 体积 / 以上的患者比例高达-。CT血管成像（CTA）和对比增强CT可 以来识别那些脑出血扩大的高风险患者，通常称为点征（Spot sign）点征：在行CT扫描时应用静脉对比增强扫描可以发现血肿内渗出信号，预示着血肿将扩大，称为“点征”（血肿内增强信号）点征”产生的病例生理机制目前尚不确定。可能是：（1）造影剂由破裂血管渗出；（2）造影剂在塌陷血管处聚集；（3）微细毛细
13、血管或微动脉瘤。活动性出血提示病情将进一步加重，慎用脱水药，严格控制血压。点征特征评分 点征个数1-21 32 轴位最后直径1-4mm0 5mm1 最大密度值120-179HU0 180HU11.3 Neuroimaging早期识别血管的异常常可以改变临床决策并影响 患者的预后：危险因素：年龄220mmHg出血量大甚至需要外 科手术减压的ICH患者,目前尚缺乏相关证据p由于血压下降的速度和程度在不同药物不同给药方式间也不一样, 因此在选择药物时是否应当考虑其可行性药理可能的不良反应及 费用。2.7.1 Safety of Early Intensive BP-Lowering Treatmen
14、t研究发现，脑出血患者的缺血半暗带不明显，血肿周围的信号衰弱影与血管外渗的血 浆有关；CTP研究表明，小-中等量脑出血患者早期强化降血压，SBP220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下 ，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。中国脑出血诊治指南（2014）关于血压管理的推荐1.应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是 否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。2.当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压 ；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临
15、床表现调整降压速度，16090mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C 级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验 证(级推荐，B级证据)。3.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监 测(I级推荐，C级证据)。Inpatient Management and Prevention ofSecondary Brain InjuryuGeneral MonitoringuNursing CareuGlucose ManagementuTemperature ManagementuSeizures and Antiseizure DrugsuManagement of Medical Complications3.1 General Monitoring 患者通常在发病后数天内机体一般状况及神经功能均 不稳定。将患者送入密切监护的 可降低病死率。 研究中绝大多数患者均在特定的神经单元 中接受治疗而非一般的重症监护室。应对 患者频繁进 行生命体征、神经功能评估、持续心肺监护及循环血压、心 电、脉搏血氧监测。静脉予以血管活性药物的患者应予以持 续有创性血压监测。3.2 Nursing Careu卒中联盟在综合卒中中心建设的共识中，重症监护室内对 患 者的特
