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1、下肢深静脉血栓的护理查房血管外科史洁琼查房目标v1.相关护理措施的落实情况v2.修订方案，解决护理难题v3.征求意见，提高护理质量学习目标v掌握下肢深静脉血栓的定义v熟悉下肢深静脉血栓的病因v了解下肢深静脉血栓的发病机制v掌握下肢深静脉血栓的临床表现v了解下肢深静脉血栓的辅助检查、治疗v掌握下肢深静脉血栓的护理及预防v通过对病例的学习进一步加深理解定义v深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深 静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病 。病因v静脉血流滞缓v静脉壁损伤v血液高凝状态静脉血流滞缓v手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静 脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完 全麻痹，失
2、去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它 原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流 滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体 制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都 提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。静脉壁的损伤v化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶 液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液 等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和 静脉血栓形成。 v机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创 伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静 脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并 发髂股静脉血栓形成。 v感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染 灶引起，较为少
3、见，如感染性子宫内膜炎，可引起 子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。血液高凝状态v组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织 坏死和输血反应等。v药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等 副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。v疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖 尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠 和脓毒血症等。发病机制v下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可 能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左 髂静脉受到不同程度的压迫有关。v下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧 肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干 静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中
4、的水分 通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时， 静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血 液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。分类及临床表现根据栓塞血管部位划分 ：1.周围型2.中心型3.混合型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成 后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主 要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。 症状与血栓形成时间一致。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表 现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静 脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓 可向上延伸至下腔静脉，向下
5、可累及整个下肢深 静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威 胁病人生命。 3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血 栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻 未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全 下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形 成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展 所致其临床表现不易与中心型鉴别。4.特殊类型 A.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不 仅使整条患肢深静脉系统全 部处于阻塞状态，还引起动 脉强烈痉挛时，即形成股青 肿.B.股白肿由于血栓形成迅速而广泛， 下肢浮肿在数小时内就达到 最高程度，肿胀严重，张力 很高。下肢动脉痉挛发生的 较早，表现为全下肢的肿胀 、皮肤
6、苍白及皮下小静脉的 网状扩张，这种情况称之为 疼痛性股白肿。并发症v肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血 。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。 因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。v出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃 肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白 、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶栓后应密切观察病人 有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察 有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿 刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输 血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观 察及预防。v血栓形成
7、后综合征：最常见最重要的并发症。血栓形成后 综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要 表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉 曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡, 影响患者生活质量。辅助检查v血浆D-二聚体测定v彩色多普勒超声探查v静脉造影：是DVT诊断的“金标准” v放射性核素血管扫描检查 v螺旋CT静脉造影治疗v手术治疗：静脉切开取栓v药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗v介入治疗：导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留 导管内溶栓治疗v下腔静脉滤器置放v中医中药病例介绍一般资料v姓名：郝明如v性别：男v年龄：78岁v诊断：左下肢深静脉血栓形成；肺梗塞（不除外
8、 ）；脑梗后遗症；胃出血v入院日期：2016年2月8日v手术日期：2016年2月13日v手术名称：经右股静脉行下腔静脉造影下腔静脉 滤器植入术v出院日期：2016年2月20日病例介绍病情简介v主诉：左下肢肿胀疼痛伴气短不适18小时v现病史：患者18小时前无明显诱因，感左下 肢肿胀，呈憋胀感，伴气短不适，右下肢无 异常，左下肢活动有障碍，院外未进行正规 治疗，腿部肿胀未见明显缓解，有逐渐加重 的趋势，疼痛明显，于我科诊疗v既往史：脑梗；胃出血v其他病史：否认 传染病史：否认 药物过敏史：否认病例介绍查房内容v生命体征：T: 36.5 HR:76次/minR: 19 次/min BP:137/79
9、 mmHgv皮肤情况：完整v双下肢血运清苦：足背动脉可触及，皮肤颜 色、温度、感觉正常v穿刺处辅料：清洁无渗出病史回顾v入院凝血指标检查：D-二聚体12.25ug/ml ，纤维蛋白（ 原）降解产物34.9ug/ml 。v下肢静脉彩超示：患者入院感气短不适，结合凝血检查， 双肺听诊及下肢静脉彩超提升患者可能已有肺梗塞症状， 下病危通知，并行抗凝血栓消肿对症治疗，防止引发急性 肺梗塞导致猝死发生。v于2016年2月13日经右股静脉行下腔静脉造影下腔静脉滤 器植入术，预防血栓脱落引发肺动脉栓塞。v于2016年2月20日好转出院。病例介绍辅助检查v超声提示：双侧颈动脉内中膜增 厚并伴斑块（多发）病例介
10、绍辅助检查v超声提示：左侧髂外、髂总 、股浅静脉、小腿部 胫后静脉、腓静脉几 乎无再通。左侧腘静脉、胫 后静脉上段部分再通 。护理v一般护理v平卧位疗法护理 v用药护理v肺栓塞的观察 v出血并发症的观察 v弹力袜和弹力绷带的应用 一般护理 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好 的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富 含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致 腹压增高，影响下肢静脉回流。3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强 压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强 烈收缩
11、，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量 并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧 周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、 皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消 失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通 知医师紧急处理。小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的测量平卧位疗法护理 1.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高 于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内 壁；患肢制动,不得按摩或做剧烈运动以防栓子 脱落引起肺栓塞。2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态 ，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影 响小腿静脉回
12、流。 用药护理 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。肝素:首选抗凝剂，常用 于腹壁皮下深层脂肪注 射。由于肝素应用不当 容易引起出血，故应严 格掌握适应证、禁忌证 、用量及给药方法。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结 晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应 选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶 : a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。 b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用， 以免效价降低。 c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于 保持有效血药浓度. d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录 。3、穿刺患肢浅静脉，用弹
13、力绷带加压包扎阻断浅静脉血 流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流 经血栓表面，效果更好。4、中药用药护理：急性期下肢静脉血栓患者，按照中医 辨证原则应属于湿热下注、血脉瘀阻。中药用药采 用活血化瘀、通脉祛湿。由于药性较苦寒，所以服 药时告诫病人，服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛 、小便次数增多等现象，这些都属于药理作用，不 影响用药，若为颗粒冲剂，应详细告诉病人冲药的 方法。对确有胃肠不适者应将中药放在饭后半小时 中药放在饭后半小时服用。肺栓塞的观察 v血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在 12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及 溶栓治疗早期，应绝对卧
14、床休息，床上活动时避免动作过大， 禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。 住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生沉寂沉寂的的“ “杀手杀手” ”肺栓塞出血并发症的观察 用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临 床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、 伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意 有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出 血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应 密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况， 一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，
15、应 立即通知医生及时处理。弹力袜和弹力绷带的应用 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷 带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液 回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注 意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已 起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空， 然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带 应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时 解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。心理护理 v下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者 长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护
16、士要主动与 患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科 学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极 配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。 预防及健康宣教1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动 ，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。 定时更换体位， 12h/次，膝下垫枕，避免过度 屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2 长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一 静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨 慎。 3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效 措施。4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无 深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感， 应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师 5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富 食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹 压增高，影响静脉回流。6.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血 药物，可适当垫
