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1、临床伤口护理临床伤口护理主讲人：潘星星主讲人：潘星星伤口护理发展现状伤口护理发展现状 国际现状：伤口护理备受瞩目，国际现状：伤口护理备受瞩目，从研究促进伤口愈合的各种方法从研究促进伤口愈合的各种方法和最佳愈合环境，到各种新型敷和最佳愈合环境，到各种新型敷料的问世，伤口护理领域发生了料的问世，伤口护理领域发生了革命性的飞跃，革命性的飞跃，2020世纪世纪6060年代，年代，预防伤口感染的预防伤口感染的“干性愈合干性愈合”理理念已经被念已经被“湿性愈合湿性愈合”理念所取理念所取代。代。 国内现状：国内现状：2020世纪世纪8080年代以后，年代以后，我国的医护人员才逐步开始了解我国的医护人员才逐步
2、开始了解和接受和接受“湿性愈合湿性愈合”理论，与伤理论，与伤口相关的新技术、新业务才得以口相关的新技术、新业务才得以缓慢发展缓慢发展。目前四川各级医院伤目前四川各级医院伤口治疗的指导理论仍大多为干性口治疗的指导理论仍大多为干性愈合理论，占愈合理论，占85%85%。国外针对专业的伤口治疗人员设立了进阶体系，形成了系统的考评机制，伤口治疗教育水平高，课程体系完善，并建立了伤口相关的学术团体。在现代伤口治疗中，护士正发挥着不可替代的作用，在伤口处理的地位也发生了显著的变化，伤口护士的出现是医学发展的必然结果。伤口分类伤口分类 病程分类：病程分类：1.1.急性伤口。急性伤口。2.2.慢性伤口。慢性伤口
3、。 RYBRYB（欧洲）分类：（欧洲）分类：1.1.红色伤口。红色伤口。2.2.黄色伤口。黄色伤口。3.3.黑色伤口。黑色伤口。4.4.混混合伤口。合伤口。 致伤原因分类：致伤原因分类：1.1.物理损伤。物理损伤。2.2.电源损伤。电源损伤。3.3.辐射损伤。辐射损伤。4.4.化学化学损伤。损伤。5.5.温度损伤。温度损伤。6.6.血管性病变损伤。血管性病变损伤。 污染程度分类：污染程度分类：1.1.清洁伤口。清洁伤口。2.2.污染伤口。污染伤口。3.3.感染伤口。感染伤口。 愈合类型分类：愈合类型分类：1.1.一期愈合。一期愈合。2.2.二期愈合。二期愈合。3.3.痂下愈合。痂下愈合。伤口愈
4、合的病理生理伤口愈合的病理生理一一. .炎症期炎症期/ /渗出期（清创期）渗出期（清创期）1.1.止血过程。释放血管活性物质收缩血管，激活凝血系统，形成血凝块止血过程。释放血管活性物质收缩血管，激活凝血系统，形成血凝块 。2.2.炎症反应。炎性发红、发热；炎性渗出；疼痛。炎症反应。炎性发红、发热；炎性渗出；疼痛。3.3.吞噬作用和免疫应答。吞噬过程；伤口的首次清洁；脓液形成；趋化吞噬作用和免疫应答。吞噬过程；伤口的首次清洁；脓液形成；趋化 作用；细胞激酶的作用。作用；细胞激酶的作用。 二二. .增生期增生期1.1.新生血管和血管化新形成于伤口边缘完好无损的血管。新生血管和血管化新形成于伤口边缘
5、完好无损的血管。2.2.肉芽组织形成。肉芽组织形成。3.3.成纤维细胞的功能与作用。成纤维细胞的功能与作用。 三三. .稳定期稳定期1.1.伤口收缩。伤口收缩。2.2.上皮形成。上皮形成。伤口愈合的判断标准伤口愈合的判断标准 伤口愈合的形式伤口愈合的形式：1.1.一期愈合。一期愈合。2.2.二期愈合。二期愈合。3.3.延迟延迟 性一期愈合。性一期愈合。 伤口愈合的标准：伤口愈合的标准：上皮覆盖完成，创面无渗出液，可上皮覆盖完成，创面无渗出液，可 呈现粉红色，但此时的伤口仍较脆弱，需经过呈现粉红色，但此时的伤口仍较脆弱，需经过3 3周以上周以上 的重塑期，伤口瘢痕收缩、颜色表浅、抗拉力增强，的重
6、塑期，伤口瘢痕收缩、颜色表浅、抗拉力增强， 达到完全愈合。达到完全愈合。影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素一一. .全身因素全身因素。1.1.年龄。年龄。2.2.营养状态。营养状态。3.3.血管功能不全。血管功能不全。4.4.组织氧气灌流不足。组织氧气灌流不足。 5.5.药物使用。药物使用。6.6.免疫力低下。免疫力低下。7.7.神经系统障碍。神经系统障碍。8.8.心理因素。心理因素。9.9. 凝血功能障碍。凝血功能障碍。10.10.新陈代谢疾病。新陈代谢疾病。二二. .局部因素。局部因素。1.1.伤口感染。伤口感染。2.2.伤口过分肿胀。伤口过分肿胀。3.3.局部摩擦、牵拉、压迫。局部摩擦
7、、牵拉、压迫。4.4.伤伤 口过于干燥。口过于干燥。5.5.局部伤口组织缺氧。局部伤口组织缺氧。6.6.无效的血纤维蛋白分解。无效的血纤维蛋白分解。 7.7.异物、结痂、坏死组织。异物、结痂、坏死组织。8.8.局部药物的使用。局部药物的使用。伤口清洁溶液的类型及选择伤口清洁溶液的类型及选择 类型：类型： 1.1.生理盐水。常用生理盐水。常用0.9%0.9%的等渗氯化钠注射液。优点：经济实惠，与机体的等渗氯化钠注射液。优点：经济实惠，与机体 组织等渗，可冲洗创面和体腔，不含防腐剂，对肉芽组织无刺激，有除组织等渗，可冲洗创面和体腔，不含防腐剂，对肉芽组织无刺激，有除 菌效果。菌效果。 2.2.乳酸
8、林格液（平衡液）。为等张液体，接近人体内环境，对活体组织乳酸林格液（平衡液）。为等张液体，接近人体内环境，对活体组织 无有害影响，可用于冲洗伤口和体腔。由于各种离子含量与人体内环境无有害影响，可用于冲洗伤口和体腔。由于各种离子含量与人体内环境 接近，比生理盐水更有利于组织的修复，可应用于绝大多数的伤口清洁接近，比生理盐水更有利于组织的修复，可应用于绝大多数的伤口清洁 。 3.3.清水。指未经灭菌处理过的普通水，主要用于院前急救。需评估全身清水。指未经灭菌处理过的普通水，主要用于院前急救。需评估全身 情况和伤口状况，了解是否有潜行、窦道通向体腔或伤口深部。情况和伤口状况，了解是否有潜行、窦道通向
9、体腔或伤口深部。 4.4.软皂液。软皂软皂液。软皂200g200g加蒸馏水加蒸馏水1000ml1000ml，用于清洁灌肠，不通向体腔的污，用于清洁灌肠，不通向体腔的污 浊创面清洗（犬咬伤、擦伤、拖伤），清洗后再用生理盐水或乳酸林格浊创面清洗（犬咬伤、擦伤、拖伤），清洗后再用生理盐水或乳酸林格 液等清洗。液等清洗。伤口局部用药种类清洁伤口：促进伤口生长，可使用水胶体敷料。 污染伤口：水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料。 感染伤口：水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料、泡沫类敷料。 慢性伤口：根据伤口情况，使用水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体 敷料、泡沫类敷料、藻酸盐（钙）类敷料。 复杂伤口：根据伤口情况，
10、使用水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体 敷料、泡沫类敷料、藻酸盐（钙）类敷料。 其他：高渗盐水、葡萄糖和胰岛素、氧化锌明胶、鱼肝油、醋酸 、50%硫酸镁、硼酸软膏、创口贴、凡士林纱布等；中药如八二丹 或九一丹+红油膏、生肌散+红油膏等。湿性愈合理论临床应用发展湿性愈合理论临床应用发展 以前人们主要凭借个人经验处理伤口，以前人们主要凭借个人经验处理伤口，1818世纪末开始应用暴露疗法或薄层透世纪末开始应用暴露疗法或薄层透气敷料遮挡的干燥愈合理念处理伤口，该理论认为伤口愈合需要干燥环境，气敷料遮挡的干燥愈合理念处理伤口，该理论认为伤口愈合需要干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，而透气性敷料才能使伤
11、口获得足够氧气有大气氧的参与可以促进伤口愈合，而透气性敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长和各种生化反应所需，缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤，以供细胞生长和各种生化反应所需，缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，敷料更换时造成创面损伤，愈合速度慢。直到口疼痛，敷料更换时造成创面损伤，愈合速度慢。直到2020世纪世纪5050年代发现水年代发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快，人们才认识到干燥的环疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快，人们才认识到干燥的环境可以造成细胞皱缩和组织坏死，并开始逐步认识湿润环境对伤口愈合的重境可以造成细胞皱缩和组织坏死，并开始逐步认识湿润环
12、境对伤口愈合的重要性。经过半个多世纪的临床研究和发展，伤口湿润环境愈合理论发展越来要性。经过半个多世纪的临床研究和发展，伤口湿润环境愈合理论发展越来越成熟，已经被欧美国家普遍认可和接受，但是直到越成熟，已经被欧美国家普遍认可和接受，但是直到2020世纪世纪9090年代，随着新年代，随着新型敷料引进中国，国内的医护人员才开始对湿性愈合理论有所了解，但事实型敷料引进中国，国内的医护人员才开始对湿性愈合理论有所了解，但事实上，在我国仍然有很大部分人以干性愈合理论作为处理伤口的指导理论。上，在我国仍然有很大部分人以干性愈合理论作为处理伤口的指导理论。湿性愈合特点 1.密闭的湿性环境有利于坏死组织松解
13、2.维持创面的微酸环境和低氧状态，可刺激毛细血管 及成纤维细胞生长，促进角质细胞增殖。 3.有利于细胞的增殖分化和移行。 4.促进生长因子释放。 5.保持创面温度接近或恒定在人体常温37，加快细 胞有丝分裂速度。 6.保持伤口湿润，避免创面粘连及再次机械损伤。 7.减轻疼痛。干燥与湿润环境对比干燥与湿润环境对比湿性愈合的目的 1.为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到致 病菌攻击。 2.为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境，使其 尽早愈合。 3.观察伤口。 4.去除坏死组织。 5.清洁创面。 6.引流通畅。 7.促进组织生长。现代伤口愈合理论：现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合伤口湿性愈合=
14、 =适度湿润适度湿润+ +密闭的环境密闭的环境结论结论湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环境，可替代传湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环境，可替代传 统换药！统换药！ n n 不会形成干痂，减少敷料更换时机械损伤创面不会形成干痂，减少敷料更换时机械损伤创面 n n 保留渗出液内的活性物质并促进其释放保留渗出液内的活性物质并促进其释放 n n 换药时疼痛感明显减轻，感觉舒适、方便换药时疼痛感明显减轻，感觉舒适、方便 n n 操作简单，减少换药次数操作简单，减少换药次数 n n 延长换药间隔时间，减少护理成本延长换药间隔时间，减少护理成本 n n 降低伤口感染机会降低伤口感染
15、机会 n n 增加患者舒适感增加患者舒适感伤口换药方法清洁伤口：常规使用生理盐水清洁伤口后，创面使用水胶体敷料封闭，一般 2-3天更换敷料1次。 污染伤口：常规使用生理盐水彻底清创，预防性使用抗菌敷料1-2天后，使 用水胶体敷料，2-3天更换1次。 感染伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，分泌物做细菌培养。使用水凝胶敷 料行自溶性清创，同时使用抗菌敷料，外层敷料使用吸收性强的半封闭式敷 料。感染控制后，可使用水胶体敷料及泡沫类敷料。可使用全身抗生素，不 建议局部使用抗生素。 慢性伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，清创。感染时使用抗菌敷料，对渗 出多的创面，首层敷料可用藻酸盐（钙）类敷料，第二层敷料使
16、用水胶体油 纱覆盖，外层敷料选用泡沫吸收贴。待肉芽生长良好后，可使用水胶体敷料 促进肉芽及上皮生长。 复杂伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，清创。有窦道、潜行、腔隙者一定 要用抗菌敷料或藻酸盐类敷料填塞。肌腱及骨骼外露者用水凝胶敷料或水胶 体油纱保护，防止坏死。二层敷料使用水胶体油纱敷料，外层敷料用吸收性 强的半封闭式敷料，创面转变为一般伤口后，使用水胶体敷料。伤口护理原则预防感染：保持伤口清洁，需执行无菌技术。 清洗方法：由伤口内侧到外侧，敷料湿透或受污染时及时更换。 减少伤害：避免伤口包扎过紧或受压引起循环障碍，选用合适的 防敏感敷料。 促进愈合：给予营养均衡的饮食。需注意：观察缝线反应、伤口感染或伤口内积血积液，必要时撑 开一小口或拆线一针引流，无积液可用0.5%碘伏敷料包扎或藻酸 银敷料包扎。观察肉芽生长情况，选用合适的敷料，过度生长可 修剪后使用高渗盐水或对应的敷料。根据渗出多少调整更换
