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1、1领域领域: :电子病历书写及模板制作电子病历书写及模板制作意图：学习电子病历书写及模板制作意图：学习电子病历书写及模板制作听众：听众：工程实施人员、技术支持、售前支持时间：时间：2626页页* *2 2分钟分钟=52=52分钟，可伸缩范围（分钟，可伸缩范围（30-6030-60分钟）分钟）注注: :内部资料内部资料, ,未经研发中心许可未经研发中心许可, ,不得复制本文不得复制本文, ,请发送邮件请求获得该许可请发送邮件请求获得该许可LOGO病历模板的制作研发中心病历模板的制作病历相关业务知识1 1书写病历2 2制作模板3 3电子病历（EMR,Electronic Medical Recor
2、d）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 住院病历v 住院病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。v住院病历包括
3、首次病程录、住院大病历、日常病程录及会诊、转科、手术记录、医嘱单、检查申请和报告单，检验申请和报告单、护理记录、体温单等。病历与病程v 住院志（大病历）：记录病人入院时的详细信息，包括病人的基本信息、主诉、个人史、现病史、家族史、体格检查等，是一份完整的病历。v 病程：是病人自入院至出院期间病情演变过程和医疗护理工作的全部记录。包括首次病程、日常病程、阶段小结、查房记录等，是由多份记录组成的一份病历。病历与病程规范住院志相关规范 病程相关规范病历模板的制作病历相关业务知识1 1书写病历2 2制作模板3 3书写病历v续打 v复制、粘贴 v引病历 v调模板 v导模板、常用语 v插图片 v痕迹 v排
4、序病历与病程书写v查看一份完整的入院记录，演示录入一份入院记 录。 v查看病程记录模板，演示录入几份病程记录。病历模板的制作病历相关业务知识1 1书写病历2 2制作模板3 3编辑器主窗口v模版编辑器组成基本元素1复合元素2段落模版3病历模版4基本元素格式化类型文本型 数值型查询字典型选择型元素类型基本元素基本元素类型说明举例数值型在它的位置上能输入09的数字、小数点和+ 、/、%号，另外还有c、Backspace 、FE三个功能药品的数量、病人的血压值、 时间等文本型相当于我们平常在用word和记事本是所编辑的 任意文字。它的随意性最强对某一个病人的忠告、文本中 不需要参与统计的文本选择型由用
5、户从病历中总结和归纳而成自定义选择项 。最多50个选项，每个选项30个汉字时间单位秒、分钟、小时、天 、月、年查询字典型从用户组织的字典中读取数据，与选择型不同 的是可以输入拼音码来查询心血管系统疾病字典，中国地 名格式化型格式化型指的是日期型如病历中的用到的日期型“年月 日”制作各种基本元素v在模板编辑器中添加各种类型的基本元素复合元素制作复合元素v在模板编辑器中将之前各种类型的基本元素组合 成复合元素。复合元素关联关联是段落模版和复合元素都拥有的功能，主要应用在比较复杂的病例中使用。例如：病例中包含病人的婚姻状况，如果病人为“未婚”则接下来关于婚姻的详细内容就不需要填写了。如果病人为“已婚
6、”或“离异”则就需要填写详细的内容。在这种情况下我们就需要应用到关联。复合元素关联u 如果是在同一复合元素中的基本元素做关联时，建议在复合元素中制作。如果需要跨段落的关联（自动识别性别等）即需要通过引用元素关联的，建议在段落模板中制作关联，先添加好引用元素后再添加关联。u 因为关联只能对基本元素进行关联，实际应用中有些字词或符号并非元素。在该情况下有两种处理方式。其一，将这些字词另外做成文本型的基本元素；其二，复合元素中先只添加基本元素，在这些基本元素上添加关联。关联完成后再将这些元素中插入字词符号等将元素拼成用户需要表达的意思。关联注意事项制作关联元素v关联的应用 v在复合元素中制作关联；
7、v在段落模板中制作关联；段落模版病程记录Add Your Text查房记录首病程TextTextTextText制作段落模板v添加引用； v在复合元素中制作关联； v在段落模板中制作关联；病历模版基本元素复合元素段落模版电子病历电子病历病历模版完整的病历病历组成1页眉页脚2病人基本信息 （添加引用）3病人病情信息病历模板制作分析主诉：间断胸痛5年，加重伴气促1月个人史：1980年2月29日，生于xxx（出生地），否认疫区久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。婚育及月经史：已婚30岁结婚，配偶父母健在，育0子1女，子女体健。病历模板制作分析分类元素名称元素类型例子中的文本
8、数值时间数值数值型5，1，1980，2，29 描述描述文本文本型生于 单位时间单位 选择型年，月，日 频率发病频率间断 身体部位身体部位胸症状常规症状痛 伴随症状伴气促 确认否认否认 接触致病因素疫区久居史，烟、酒、 浓茶及不良嗜好，放射 线及毒物接除史 趋势加重 地址中国省市查询字典 型xxx（出生地）通过分析把他们分解成基本元素，如表2.2所示：病历模板制作分析通过分析把他们分解成基本元素，如表2.2所示：元素名选项发病频率间断；经常；持续性；身体部位胸部；头部；腹部；左手臂；右手臂；常规症状疼痛；骚痒；发炎；红肿；伴随症状伴气促；伴心慌；伴胸闷；确认否认否认；确认接触致病因素疫区久居史；烟、酒、浓茶及不良嗜好；放射线及毒 物接除史；夜游史；趋势加重；减轻病历模板制作流程通过分析把他们分解成基本元素，如表2.2所示：其 他 操 作页眉页脚的维护及应用1特殊元素的维护及应用2打印页分类设置3默认参数设置4特殊元素的维护与分析段落元素1表引用2字段引用3LOGO研发中心
