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1、三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 张强神经系统疾病的常见症状n意识障碍n认知障碍n头痛n痫性发作和晕厥n眩晕n视觉障碍 听觉障碍n眼球震颤n瘫痪n肌肉萎缩n躯体感觉障碍n共济失调n步态异常n不自主运动n尿便障碍第一节 意识障碍n定义：意识(consciousness) 是指大脑 的觉醒程度，是机体对自身和周围 环境的感知和理解的功能；并通过 人们的语言、躯体运动和行为等表 达出来。或者是指中枢神经系统对 内、外环境的刺激所做出的应答反 应的能力，该能力减退或消失就意 味着不同程度的意识障碍。意识(conciousness)-概念n意识障碍分为：n觉醒度下降 ：嗜睡、昏睡和昏迷n意识内
2、容变化：意识模糊和谵妄n脑干上行网状激活系统接受各种感 觉信息的侧枝传入，发放兴奋从脑 干向上传至丘脑的非特异性核团， 再由此弥散投射至大脑皮质，使整 个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状 态。n上行网状激活系统和双侧大脑皮质 损害均可导致意识障碍。n维持意识清醒的重要结构 1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元的完整 性(中枢整合机构)以觉醒度改变为主的意识障碍n嗜睡n昏睡n昏迷昏迷(coma) 意识丧失，对言语刺激无 应答反应，可分为浅、中、深昏迷。二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊(conf
3、usion)或称朦胧状态(twilight state)注意力减退，情感反应淡漠，定向力 障碍，活动减少，语言缺乏连贯性， 对外界刺激可有反应，但低于正常水 平。急性的脑高级功能障碍，对周围环境的认识及 反应能力均有下降，表现为认知、注意力、 定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言 功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱 ，紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动及攻 击行为。波动性，夜间加重，白天减轻常见病因：脑炎、脑血管病、脑外伤、及代谢 性脑病；酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物 质缺乏、高热、中毒(如阿托品类)等。谵妄delirium 特殊类型意识障碍 n1. 去皮质综合征(decorticate
4、d syndrome)n双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退 或丧失，皮质下功能仍保存。n意识丧失，无意识睁眼闭眼或转动眼球，但眼球不能 随物品及光线转动光、貌似清醒但对外界刺激无反应 ，光反射、角膜反射存在，无意识咀嚼和吞咽，可有 吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁 。四肢肌张力高，双侧锥体束征阳性。上肢屈曲内收 ，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲去皮层强直状 态，病理征(+)n保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)可见于 缺氧性脑病、脑炎、中毒、及外伤等2. 无动性缄默症(akinetic mutism)又称睁眼昏迷n患者能注视周围环境及人物，貌似清醒， 对外界刺激无
5、意识反应，四肢不动、不语 。无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周 期保留。n伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼 吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁， ，肌张力降低，无锥体束征。n脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶- 边缘系统损害。常见于脑干梗死。植物状态n大脑半球严重受损而脑干功能相对 保留的一种状态。对自身及外界的 认知功能全部丧失，呼之不应，不 能与外界交流，有自发或反射性睁 眼，偶可发现视物追踪，可有无意 义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等 原始反射，有睡眠-醒觉周期，大小 便失禁。意识障碍的鉴别诊断n1、闭锁综合征(locked-in syndrome)n多见于CVD引起脑桥基底部病变，是
6、皮质核束 和皮质脊髓束双侧受损引起。n表现几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其 以下脑神经均瘫痪)。n不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清 醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。n2、意志缺乏症n双侧额叶病变所致n3、木僵第二节 认知障碍一、记忆障碍n1、遗忘：顺行性遗忘 逆行性遗忘 n2、记忆减退n3、记忆错误n记忆恍惚 错构 虚构n4、记忆增强二、失语n失语症(aphasia)：是指在神志清楚，意识正常 ，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语 言功能区病变导致的言语交流障碍，即后天获 得性对各种语言符号(口语、文字、手语等)的 表达及认识能力受损或丧失。表现为自发谈话 、听理解、复述、命
7、名、阅读和书写等功能残 缺或丧失。 n诊断的必要条件：意识清晰、无精神障碍、严重智能障碍无视、听觉缺损，无口、咽喉发音器官肌肉瘫 痪及共济运动障碍。n 1. 外侧裂周围失语综合征n共同点：病灶都在外侧裂周围区均有复述障碍。 -Broca 失语(Broca aphasia, BA) -Wernicke失语(Wernicke aphasia, WA) -传导性失语(conduction aphasia, CA）n 2. 经皮层性失语(transcortical aphasia), 又称分水岭区失语综合征n共同点：病灶位于分水岭区复述相对保留 经皮层运动性失语(transcortical motor
8、 aphasia, TCMA) 经皮层感觉性失语(transcortical sensory aphasia, TCSA) 经皮层混合性失语(mixed transcortical aphasia, MTA)n 3. 完全性失语 (global aphasia, GA)n 4. 命名性失语 (anomic aphasia, AA)n 5. 皮层下失语综合征 (subcortical aphasia syndrome)n丘脑性失语 (thalamic aphasia, TA)n底节性失语 (basal ganglion aphasia, BaA)失语症-临床特点1. 1 Broca失语 n口语表
9、达障碍最突出，呈典型非流利 型口语，语量少，讲话费力，找词困 难，电报式语言，语法差，复述、命 名、阅读和书写障碍。n病变：累及优势半球Broca区(额下回后 部)，相应皮层下白质、脑室周围白质 及顶叶、岛叶损害。1. 2 Wernicke失语 口语理解严重障碍，流利型口语，滔 滔不绝地说，讲话不费力，发音清晰 ，语调正常较多语义错语（帽子袜子），新语 ，答非所问，与理解一致的复述、听 写障碍。病变：位于优势半球Wernicke区(颞 上回后部)。失语症-临床特点失语症-临床特点1. 3 传导性失语复述不呈比例的受损是最大特点,自 发讲话能说出的词也不能复述。 口语清晰，自发语言、听理解正常，
10、 语音错语，如铅笔先北，找词困 难。 病变：优势半球缘上回皮质或深部白 质内弓状纤维。2. 经皮质性失语n 复述较其它语言功能好，甚至是不 成比例地好。n 因病变部位不同，临床表现亦不同 。失语症-临床特点3. 完全性失语 又称混合性失语n 所有语言功能（口语、听理解、复 述、命名、阅读、书写）均严重障碍 可表现为哑，刻板性语言（吗、吧 、哒等）n 病变 ：优势半球大范围病变，如大 脑中动脉区大病灶失语症-临床特点失语症-临床特 点4. 命名性失语n以命名不能为主要特征，呈选择性 命名障碍，找词困难，赘语，在所 给的供选择名称中能选出正确的名 词n病变：多在优势半球颞中回后部或 颞枕交界区失语
11、症-临床特点5. 皮质下失语综合征n皮层下病变产生失语较皮质病变少见 ，症状不典型，但仔细观察仍可发现 其特点。 5.1 丘脑性失语 表现为音量小、语 调低、表情淡漠、不主动讲话，且 有找词困难，可伴错语。 5.2 底节性失语 表现自发性言语受 限、音量小、语调低。失用症-概 念失用症(apraxia)n在企图作有目的或细巧动作时，不 能准确执行所了解的随意性动作。n如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸 、刷牙、划火柴和开锁等简单动作 。n但病人在不经意的情况下，却能自 发地做这些动作。n脑部疾病时，患者无瘫痪、共济 失调、肌张力障碍和感觉障碍，无 意识及智能障碍n病变部位多在左侧缘上回。 失认症-
12、概念失认症(agnosia)n不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物 体，却能通过其它感觉通道识别。n如看到手表不知为何物，触摸表外形 或听表走动声音，可知是手表。n脑损害患者无视觉、听觉、触觉、智 能及意识障碍。第三节 视觉障碍和眼球运动障碍Disturbances of Vision and Eye Movements视觉障碍-解剖及生理Disturbances of Visionn视觉传导径路Visual pathways视网膜 retina 视神经 optic nerve视交叉 optic chiasm(a)视束 optic tract 外侧膝状体 lateral geniculate nu
13、clei 视放射 optic radiations枕叶距状裂皮质 calcarine cortex of the occipital lobes视觉障碍-解剖及生理Disturbances of Visionn视神经、视束及视放射纤维均按严格 的排列顺序与视网膜的每一点有精确 的对应关系。n视交叉处视神经纤维的重组则成为偏 盲或象限盲的基础。视力障碍-临床表现 单眼视力障碍n突然视力丧失(眼动脉、视网膜中央动 脉闭塞) n单眼一过性黑朦(颈内动脉TIA、眼型 偏头痛) n进行性视力障碍- 数h, d (ON、MS)n不规则视野缺损，之后视力障碍或失 明-视神经压迫性病变，如肿瘤、A瘤Foste
14、r-Kennedy syndrome视力障碍-临床表现 双眼视力障碍n双眼一过性视力障碍：双侧枕叶视 中枢TIA，闭塞可引起皮质盲(瞳孔 、光反射)n进行性双眼视力障碍：中毒、营养缺乏性视神经病原发性视神经萎缩视乳头水肿(肿瘤、血肿、炎症 ICP增高)视觉障碍-临床表现 n视野缺损 n 解剖基础n 双颞侧偏盲n垂体瘤、颅咽管瘤等使视交叉中 部受损.视觉障碍-临床表现n对侧同向性偏盲(homonymous hemianopia )n表现:双眼病变对侧视野的同向 偏盲 n病变:外侧膝状体、视辐射完全 损害及枕叶视中枢的病变 视觉障碍-临床表现n对侧视野同向象限盲 n双眼对侧视野同向上象限盲：见 于
15、颞叶后部病变使视辐射下部受 损所致n双眼对侧视野同向下象限盲：见 于顶叶病变(肿瘤或血管病)使视 辐射上部受损引起 眼球运动障碍-临床表现解剖生理基础:眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视、复 视、瞳孔散大、光反射消失，调节反 射消失 滑车神经麻痹：上斜肌麻痹，下楼时出 现复视 外展神经麻痹：内斜视，眼球不能外展 ，复视 眼球运动障碍-临床表现核性眼肌麻痹 n合并邻近神经结构损害：展神经 核受损常累及面神经和锥体束等 . n产生分离性眼肌麻痹：动眼神经 核性损害更可选择性损害个别眼 肌,也可累及双侧眼肌。n常见于脑干血管病、炎症、肿瘤 眼球运动障碍-临床表现 Eye Mov
16、ement Disorders- Clinical featuresn核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹n病变: 一侧内侧纵束上行纤维 受损。n表现: 双眼向同侧注视时，同 侧眼球可以外展(可伴有眼震) ，对侧眼球不能内收，但双眼 集合运动正常。眼球运动障碍-临床表现 后核间性眼肌麻痹n一侧内侧纵束下行纤维受损n双眼向同侧注视时，同侧眼球不能 外展，对侧眼球可以内收。 一个半综合征 n一侧脑桥被盖部病变引起该侧副外 展神经核或PPRF受损，n向病灶侧的凝视麻痹，即同侧眼球 不能外展，对侧眼球不能内收。 图2-4眼球运动障碍-临床表 现 n中枢性眼肌麻痹：或核上性眼肌麻痹n病变: 皮层眼球水平同向运动中枢( 侧视中枢)n表现: 双眼水平同向运动障碍即凝 视麻痹(gaze palsy)，即双眼向病灶 侧凝视n刺激性病灶引起双眼向病灶对侧的 同向偏斜 眼球运
