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1、恶性心律失常的治疗进展中山大学孙逸仙纪念医院 蒋龙元纲 要n恶性心律失常引起严重血流动力学障碍的心律失常n心动过缓n病态窦房结综合征n房室传导阻滞n心动过速n心室扑动和心室颤动n恶性室性心动过速病 因主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性肿瘤及特发性窦房结硬化-退行性变 病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生治 疗 n原发病因治疗 n药物治疗：1受体兴奋剂，M-胆碱受体拮抗剂 和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效 不够满意n安装人工心脏起搏器：对出现慢-
2、快综合征，或 心电图出现长间歇者（3s），或症状严重反复 发作而药物治疗无效者，首选安装人工心脏起 搏器 病 因器质性心脏病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗 死药物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂 时性的房室传导阻滞 持久性的房室传导阻滞：见于冠心病、风心病、克 山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能 亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行 性改变 迷走神经张力过高：度或度房室传导阻滞 治 疗n原发病因及诱因治疗n药物治疗n度和度I型AVB，一般无需抗心律失常药物治疗 n度型及高度AVB、度AVB、三分支阻滞或双束支 阻滞者，可选用1受体兴奋剂、M-胆碱受体拮抗剂和 非特异
3、性兴奋传导促进剂 n起搏治疗 药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚至 发生过阿-斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治 疗 (二) 恶性快速型心律失常急诊处理原则 长期治疗研究进展恶性快速型心律失常n室上性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常n室性心律失常 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤 动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重
4、的症 状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所 致？血流动力学稳定的心律失常急诊处理程序和原则一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊 断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否受 损，有无WPW，持续是否48小时治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立 即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗 凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速 尽量明确诊断：方法包括12导心电图， 临床资料，刺激迷走操作，腺苷可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速按室上性心
5、律失常治疗室上速药物复律法 维拉帕米、普罗帕酮 静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力 和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导 阻滞者慎用 n腺苷或三磷酸腺苷 静脉快速注入，多在1040S内终止心动过速 n地尔硫卓、胺碘酮可使用，但效率不高 n毛花苷C静注起效慢，目前已少用 食道心房调搏法 n将食道电极插入食道近左房处，用高于心 动过速20%的频率连续刺激48次，可迅速 终止心动过速 同步直流电转复法 n上述方法治疗无 效，需要迅速终 止发作者，可用 低能量（50J） 同步直流电转复 心律 室上速射频消融术n阵发室上速绝大多数为旁 路参与的房室折返性心动 过速及慢-快型房室交界区
6、 折返性心动过速，一般无 器质性心脏病n首选根治办法：射频消融 术 张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验.中国介入心脏病学杂志 1996，4(1): 31-32血流动力学稳定的宽QRS心动过速 急诊处理程序和原则首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、 食管心电图 若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速 并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性 使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害 时除电转复外，只可使用胺碘酮稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的单形室速 急诊处理程序和原则可首先进行药物治疗静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对
7、疗效不好 心功能不全的病人首先考虑胺碘酮 可电转复多形性室速急诊处理程序和原则血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）多形性室速急诊处理程序和原则不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者：-阻滞剂，利多卡因其他情况：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠血流动力学不稳定的心律失常急诊处理程序和原则两个治疗目标终止发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不 能让发作时间延长造成血流
8、动力学的恶化 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转 复电转复与心肌损伤尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌的 损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转 复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置 心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终 止 自动体外除颤器（AED）一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心 律失常的病人，在10s之内，就可以完成诊 断和治疗 它能发出最大270J（双向）或360J（单向） 除颤电击 使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤血流动力学不稳定心律失常药物
9、治疗凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复 律，无效者可用药物改善电治疗的效果 可应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导 系统的抑制室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化急诊药物的选择利多卡因：传统首选（医生十分熟悉，应用方法 比较简单） 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：终止心动过速的疗效相对不好短期大量应用出现副作用的可能性很大荟萃分析：增加AMI事件发生率目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可 以选择的药物，只是它的地位有所下降！急诊药物的选择胺碘酮：有效地控制恶性心律失常的发作减少心
10、律失常死亡和总死亡率 减少心衰病人的死亡率静脉用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者胺碘酮的药理作用多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的电生 理作用 轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常作用 （急性作用） 阻断钾离子通道，延长APD，但基本不诱发Tdp（慢性作用） 非竞争性阻断和受体，静脉注射明显降血压，有类似 阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂可合用） 阻断L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APD （无负性肌力作用）胺碘酮的药理作用药代动力学特点： 口服吸收慢，半衰期长（60天），生物利用度 30%-50% 高度脂溶性，体内分布广
11、经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无 需调量 代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮 清除半衰期更长胺碘酮适应症主要用于反复发作的持续室速/室颤电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果， （300mg，一次静注！）胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室 速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律 失常的首选药物 胺碘酮的静脉用法负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10min内静注；15 30min后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量：1mg/min（6h）， 0.5mg/min维持4d 静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速
12、需要更长时间胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水 配置负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压!国内指南推荐用法用量推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mg（VF/VT时 300mg），注射10 min维持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注24h如心律失常仍反复发作，可追加150 mg负荷量在 1030 min内注入每日剂量高于2000mg容易发生低血压，24 h内追 加负荷量的次数不能多于68次! 胺碘酮口服用法、用量200mg tid 7天200mg bid 7天200mg qd 长期维持胺碘酮的用法、用量国内外
13、均无明确统一胺碘酮的使用剂量 需要个体化：根据年龄（老年用量小）、性 别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重 者量宜小）、心律失常类型（室上速、房 颤用量小）等选择合适的剂量 胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100 -300mg/d胺碘酮的用法、用量胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的 接替方法 原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服 开始的剂量越小 静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（3-4天）， 可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负 荷量开始 如情况不允许（气管插管、意识障碍等）可 以延长静脉使用时间，直至具备口服条件 室颤/无脉搏室速处理程序恶性心律失常
14、ICD治疗进展 1980年2月4日，第1例用于临床，命名为植入型心 律转复除颤器（AICD) 1986年经静脉皮下途径成功 1988年第二代ICD，具有程控功能 1989年第三代ICD，分层次治疗 1995年双腔ICD问世， 带DDD或DDDR起搏概 述41从第一台植入人体的ICD到今天的产品 开胸 全麻 不可程控 设备寿命 1.5 年 体积大（250克）第一台AICD -CPI公司制造(1980年）30cc、厚11mm世界上最薄最小的ICD -Guidant公司制造（2002年）经静脉 局麻 可程控 设备寿命9年* 对室速敏感性100%，特异性94%已在中国 注册ICD在一级预防中的应用n冠
15、心病、既往心梗、左室功能不全，电生理试 验中诱发持续VT，不能被I类抗心律失常药物 所终止（I，证据级别A)n心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月 左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B)n推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原 因不能行电生理检查 (IIb，证据级别 C)（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）ICD在二级预防中的应用非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I ，证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I，证据级 别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血 流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受 或不优先考虑 (I，证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I，证据级别C)（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）
