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1、1结核性脑膜炎 tuberculous meningitis张波吉大一院儿科门诊Date口腔留学生2概 述结核性脑膜炎,简称结脑小儿结核病中最严重的类型多见于3岁以内婴幼儿，约占60若诊断不及时和治疗不当，病死率及后 遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键 。 Date口腔留学生3Pathogenesisn全身性粟粒性结核病的一部分 ，血行播散而来。 n通过脑实质或脑膜病灶破溃， 结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊 液中所致。 n脊椎、中耳或乳突的结核灶直 接蔓延侵犯脑膜。Date口腔留学生4病 理n脑膜病变n脑实质损伤n脑血管病变n颅神经损伤n脑积水和脑室管膜 炎n脊髓病变Date口腔留学
2、生5临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期 Date口腔留学生6早 期(前驱期)-约l2周1 主要症状为性格改变，如少言、懒动 、 易倦、烦躁、易怒等；2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐 、便秘(婴儿可为腹泻)等；3 年长儿可自诉头痛；4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡 ， 或发育迟滞等。Date口腔留学生7中期（脑膜刺激期） -约l2周nincreased intracranial pressure/颅 内压增高nCranial nerve injury/颅神经受累nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激 征nCere
3、bral-Parenchyma Damage/脑 实质受累nSpinal Cord Damage/脊髓受累Date口腔留学生8中期（脑膜刺激期） -约l2周1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪；3 脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。Date口腔留学生9晚期（昏迷期） -约l3周Unresponsiveness/ Unresponsiveness/无反应无反应Opisthotonos/Opisthotonos/角弓反张角弓反张Decerebrate rigidity
4、/Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直Papilledema/ Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿Coma/ Coma/昏迷水、盐代谢紊乱ConvulsionConvulsion/惊厥频繁脑疝 死亡 。Date口腔留学生10不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。Date口腔留学生11分型（病理、病情、临床表现）分型 特点浆液 型脑底脑膜炎 型脑膜脑炎型脊髓型病变部位脑底脑底脑膜
5、脑实质脊髓脑膜刺激征-+颅神经障碍-+-脑脊液-+ + +病程早期中期中期，病程长中期，病程长病情轻重迁延不愈，恶化恢复慢预后好差差差，后遗症Date口腔留学生12诊 断n病史n临床表现n脑脊液检查n其他检查n影像学检查Date口腔留学生13病史n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要n卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 n既往结核病史：1年内发现结核病未 经治疗n近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因Date口腔留学生14临床表现n 结核中毒症状n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变 、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅 神经损害、抽搐、昏迷等。n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断 有帮助。Date
6、口腔留学生15脑脊液（csf）检查n 压力：增高； n 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻 塞时，可呈黄色； n 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成 蜘 蛛网状膜； n 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新 病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； n 分类：单核多核，早期可多核单核； n 糖和氯化物：均降低； n 蛋白：增高； n 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。Date口腔留学生16其他检查n 结核菌抗原检测：敏感、快速n 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 n 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方 法n 结核菌素试验：
7、阳性对诊断有帮助n 脑脊液结核菌培养：可靠依据n 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高Date口腔留学生17影像学检查nX线检查：85%有肺结核表现，其 中90%为活动性病变，粟粒型肺结 核占48%。 n CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核 瘤、钙化灶等 n 磁共振(MRI)：基本同CT改变Date口腔留学生18（一）化脓性脑膜炎 n病史：起病急，进展快n临床表现：脑膜刺激征和高颅压n病变部位：脑膜改变为主，病变主要 在脑表面n结核菌素试验多为阴性n脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细 胞数多在1000106/L以上。以中性粒 细胞为主。蛋白升高，糖明显下降， 涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断Dat
8、e口腔留学生19（二）病毒性脑膜炎n发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多 为自限性；n夏秋季多发；n伴有病毒感染症状；n脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明， 细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋 白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常 。 鉴别诊断Date口腔留学生20n起病更缓，病程更长；n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发 热不明显； n颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的 其他表现不平衡； n可有视力障碍； n脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百， 蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚 荚膜圆形发亮的菌体；n结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。 （三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断
9、Date口腔留学生21（四）脑肿瘤n无发热及感染症状；n少见抽搐及昏迷；n颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平 行nPPD阴性；n脑脊液改变轻微，多为正常；n脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断 。鉴别诊断Date口腔留学生22神经系统感染性疾病脑脊液改变Date口腔留学生23并发症及后遗症n最常见的并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；n严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、 癫痫及尿崩症等；n晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后 遗症甚少。Date口腔留学生24最常见的神经系统后遗症ndeveloping retardation / 发育迟缓 n cra
10、nial nerve palsies / 颅神经瘫痪 n hydrocephalus / 脑积水 n optic atrophy / 视神经萎缩 n deafness / 耳聋 n palsies / 瘫痪 n coma / 昏迷 n convulsion / 惊厥，抽搐 n pituitary disturbances / 垂体功能紊乱Date口腔留学生25一般及对症治疗 n 卧床休息,细心护理 n 保证足够热量n 经常变换体位n 纠正水、电解质紊乱n 抗惊厥治疗治 疗Date口腔留学生26纠正水、电解质紊乱n稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变 ，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠 。治疗：
11、控制入量，3%氯化钠静滴。n脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导 致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿 钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液， 酌情用3%氯化钠。n低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。Date口腔留学生27抗结核治疗原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物,分阶段治疗。n强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程34个月。n巩固治疗阶段：用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。Date口腔留学生28高颅压治疗1 脱水剂 20%甘露醇2 利尿剂 乙酰唑胺3 侧脑室穿刺引流4 腰穿及鞘内注药5 分流手术Date口腔留学生29腰穿减压及鞘内注药n指征：颅内压
12、高，激素及甘露醇效果不明显者 ；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑脊液蛋白量3.0g/L以上。n方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次隔日1次1周2次 1周1次.n疗程：24周Date口腔留学生30糖皮质激素作用 n能抑制炎症渗出从而降低颅内压；n减轻中毒症状及脑膜刺激症状；n有利于脑脊液循环；n减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d) ，1个月后逐渐减量，疗程812周 。Date口腔留学生31随访观察随访时间：停药后随访观察至 少35年。治愈标准：临床症状消失，脑 脊液正常，疗程结束 后 2年无复发者，方可认为治愈。Date口腔留学生32预后相关因素治疗早晚年龄病期和病型预后？结核杆菌耐药性治疗方法Date口腔留学生33让每个孩子快乐生活每一天
