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1、胆 道 疾 病（Diseases of Biliary Tract）损伤： 肝外胆管创伤性损伤、医源性胆管损伤感染： 胆囊炎、胆管炎肿瘤： 胆囊癌、胆管癌畸形： 先天性胆总管囊肿、胆道闭锁功能障碍：胆石病一、胆道外科解剖胆囊三角 ( Calot triangle )第一节 解剖生理概述 Outline of Anatomy and Physiology二、生理功能 ( Physiological Function )输送和调节胆汁进入十二指肠胆囊功能胆汁排泄第二节 影像诊断和特殊检查 Diagnosis of Image and Special Tests一、B型超声检查( Ultrasoun
2、d Test )1.诊断胆道结石2.鉴别黄疸原因 定位 定性3.诊断其它胆道疾病4.手术中B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全图象清晰，多次动态观察 缺点：不能穿透气体、骨质等二、X-检查 ( X-ray Test )1.腹部平片 ( Plain X-ray Film )2.口服胆囊造影 ( Oral Cholecystography )3.静脉法胆道造影 ( Transvein Cholecystography) 4.经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous TranshepaticCholangiography,PTC ) 5.经皮肝穿刺胆管引流术 (Percutaneous Tra
3、nshepaticCholangidrainage,PTCD )防止PTC术后胆汁性腹膜炎缓解梗阻性黄疸，改善肝功能治疗胆管炎6.内窥镜逆行胆胰管造影(Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography , ERCP)胆胰管显影成像直接了解十二指肠乳头情况乳头和Oddi括约肌切开胆管内取石和引流7.电子计算机X线断层扫描（Computed Tomography,CT ）8.术中和术后胆道造影 ( Operative and PostoperativeCholangiography )三、核素显像扫描（ Nuclear Cholescintigraphy
4、) 四、纤维胆道镜检查( Fibrocholedochoscope Test )术中 冲洗、网套清除胆管结石组织活检术后 取石、冲洗、灌洗药物气囊导管扩张狭窄五、磁共振胆胰管成像 (Magnetic Resonance Cholangiopancretography, MRCP )显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管安全、无创、无放射线梗阻性黄疸的理想诊断方法第三节 胆石病 Cholelithiasis胆道系统发生结石而引起的疾病胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石 胆石病分类胆囊结石肝外胆管结石(胆总管结石)肝内胆管结石一、胆囊结石(Gall stone disease of th
5、e gallbladder)(一)流行病学特点三多：常见多发 （5.6%）中年居多 （40岁 ）女性多见（二）结石特点：胆固醇性结石单发或多发X线平片上多不显影（三）结石成因：胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常（四）临床表现 可无症状，甚至终身无症状 轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状） 胆绞痛 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊结石所引起的各种并发症急性胆囊炎症状 右上腹痛恶心、呕吐发热体征 Murphy征（+）胆囊肿大、黄疸、腹膜炎化验 WBC、N、肝功能多正常B 超 胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像胆汁性腹膜炎急性胆囊炎 坏疽性胆囊炎胆囊肠道瘘胆囊积水慢性
6、胆囊炎胆囊结石 萎缩性胆囊炎急性化脓性胆管炎继发性胆总管结石 急性胰腺炎缩窄性乳头炎慢性胰腺炎Mirizzi综合征（五）诊断 临床表现 B超检查（六）鉴别诊断1.胆囊息肉样病变多无症状和阳性体征B超特点：胆囊腔内隆起的回声光团不伴声影，不移动2.胆囊癌约80%伴有胆囊结石慢性胆囊炎症状（30-50%）阻塞性黄疸（约35%）右上腹肿块 （20-30%）B超特点：腔内肿块胆囊壁不均匀增厚必要时CT检查（七）治疗基本治疗原则手术切除病变的胆囊1.外科手术治疗(1)手术指征：胆囊无功能大的胆囊结石胆囊壁钙化中老年病人，病程长有并发症上腹部手术而胆囊切除不困难手术时发现胆囊结石合并糖尿病儿童胆囊结石(2
7、)急性胆囊炎可行非手术疗法:禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂疗效佳: 急性发作缓解后3个月手术为宜疗效不佳: 手术治疗 观察时间48-72小时病情加重:及时手术（3）手术方法开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy,OC)顺行性逆行性顺逆结合腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC) 优点： 创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小 适应证： 胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉 禁忌症： 伴有胆管结石急性胆管炎腹腔感染 相对适应证： 有腹部手术史肥胖病人急性胆囊炎（发病24小时内）伴有胆总管结石 并发症： 胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤 ，出血胆囊
8、造瘘术目的：减压引流 抢救生命适应证：病情重,不能耐受胆囊切除术局部炎症重，渗血多，解剖关系不清技术条件不具备术后处理：病后3个月行胆囊切除术胆总管探查指征：1.有梗阻性黄疸病史2.有胆绞痛、寒战、发热史3.术前发现胆总管结石4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎.口服药物治疗(1)溶石疗法要求局限 长期用药肝脏损害 复发率高(2)利胆类药物消炎、利胆，减轻症状3.体外震波碎石二、原发性胆总管结石 ( Primary bile duct stone )（一）病因胆道感染胆汁淤滞寄生虫感染胆管内异物（
9、二）临床表现夏科三联征（Charcot triad）腹痛（胆绞痛）寒战高热黄疸 特点 间歇性发作体征 剑突下和右上腹部压痛化验 WBCN 血清胆红素直接胆红素尿胆红素尿胆原B超 胆总管扩张，内有结石影像必要时选用PTC、ERCP（三）诊断（四）鉴别要点肾绞痛肠绞痛梗阻性黄疸（五）治疗1 .外科手术治疗手术原则：取尽结石 解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法：胆总管探查、切开取石和引流术或加胆囊切除术紧急手术指征出现腹膜炎 胆囊肿大、张力高、压痛明显 寒战高热，黄疸加深，感染未能控制 全身情况严重，WBC 出现败血症及低血压紧急手术以解除梗阻和减压引流为主拔除T管指征体温正常、黄疸消退、胆汁澄清试验
10、夹管24小时无腹痛不适或发热T管造影显示胆管通畅，无残余结石2.内镜治疗十二指肠乳头切开 网篮取石碎石后取石 鼻胆管引流适应证：60岁以上老年病人限于胆总管内结石术后再发结石，再次手术很困难 3.中西医结合非手术治疗舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉三、肝内胆管结石 (Introhepatic Lithiasis )主要致石因素：胆道感染和胆汁淤滞 主要病理改变：胆道梗阻和感染（一）临床表现 常不典型 （二）并发症胆管化脓性感染胆源性肝脓肿急性梗阻性化脓性胆管炎胆汁性肝硬变门静脉高压症（三）诊断临床表现不典型，常需采用B超、胆道造影、PTC、CT、ERCP等（四）治疗1.手术治疗手术原则：取尽结石
11、解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法肝叶或肝段切除肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术胆管切开取石、引流术急性发作期以解除梗阻和引流为主2.溶石疗法经T管灌注溶石药物溶解残余结石常用药物 甲基叔丁醚3.机械排石治疗纤维胆道镜取石扩张狭窄后取石4.中西医结合治疗第四节 胆道蛔虫病 Ascariasis of Biliary Tract一、病因和病理肠道寄生喜硷厌酸钻孔习性进入胆道 机械刺激、胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎二、临床表现 1.腹痛突发剑突下钻顶样剧烈绞痛间歇期宛如正常人 2.恶心、呕吐 3.发热和黄疸 4.剑突下偏右轻度深压痛三、诊断 特点：症状与体征不相符合四、预防注意饮食卫生，治疗肠道蛔虫五
12、、治疗 （一）非手术疗法 1.解痉镇痛 2.利胆驱虫 3.抗感染4.内镜取虫（二）手术治疗胆总管探查取尽蛔虫胆管引流 （三）术后处理 治疗肠道蛔虫病第五节 先天性胆管扩张症(先天性胆总管囊肿) Congenital cystic dilatation of the bile duct一、病理类型二、临床特点女性多见多在10 20岁发病三联症 腹痛腹部肿块黄疸B 超 囊性暗区三、治疗囊肿切除+胆总管空肠Roux-en-Y吻合术第六节 胆管癌Extrahepatic bile duct cancer左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌上段胆管癌（肝门部胆管癌）发病率较高一、临床特点迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸高胆红素血症B超、CT显示肿瘤及胆管扩张二、鉴别诊断胆总管结石黄疸型肝炎三、治疗1.根治性切除切除肿瘤，胆管空肠吻合Whipple手术2.姑息性手术胆管空肠吻合3.PTCD4.内镜治疗 内置引流管鼻胆管引流小结1.胆道系统影像诊断及特殊检查方法 2.胆囊结石的临床表现及治疗原则 3.急性胆囊炎的诊断及治疗方法 4.原发性胆总管结石的临床表现及手术原则 5.胆总管结石时紧急手术原则及手术指征 6.胆道蛔虫病的临床特点及治疗方法
