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1、山东大学第二医院 孙强三 2010年8月新形势下的新形势下的“病历质量监控病历质量监控”- -从从 “ “规范规范”的变化来探讨病历控制工作的重点的变化来探讨病历控制工作的重点内容住院病历的现状当前病历质控的重点“基本规范”的变化一、“规范”的变化 两个不变 病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变 两个增加 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容 两个减少 删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写一、“规范”的变化 病历是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过 问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗
2、、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。病历基本属性、要求不变一、“规范”的变化 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。病历基本 要求不变一、“规范”的变化 书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名 、诊断和手术名称加“”以示 区别。入院记录中辅助检查 应按检查时间顺序记录结果 ，如系其他医疗机构所做检 查，应写明该机构名称及检 查号； 计算机打印病历要求。增加 “规范”内容一、“规范”的变化 有创检查操作记录，要在操 作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看 患者相关情况； 术前讨论、疑难病历讨论、 死亡
3、病例讨论，记录具体意 见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。增加“医疗质 量”管理内容一、“规范”的变化 取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论 部分：对针断不明的写出鉴 别诊断并进行分析。减少书写内容一、“规范”的变化规范的特点1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范2、适用各级医院，符合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求4、患者满足、社会、管理要求一、“规范”的变化规范的目的1、保证医疗基本质量；2、规范病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维”能力。二、病历现状 付费的凭证： 自我保护的工具： 法
4、庭上的证据： 记账单； 签字本； “流水账”。二、病历现状 1、重视形式、忽视内涵； 2、重视签字、忽视沟通； 3、重视计费、忽视记录； 4、重视电子化、忽视质量监控； 5、“书写规范化概念”逐渐模糊。二、病历现状 对“规范”的理解存在差异：无手术前小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； 二、病历现状“病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：关于“诊断”； 单项否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺乏临床专业人员参与； “标准变化、内容繁多，难以掌控”； “运行病历监管”不得力； 二、病历现状 “敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”； 书写基本功差（不扎实）； 核心制度不落
5、实； 医患沟通不到位； 告知存在缺陷；改变术式无签字； 病危患者危重病医嘱；更改医嘱无病程记录； 异常检查结果无分析； 临床诊断、病情观察、疗效判断等过度依赖“辅助检查”； 缺少对辅助检查结果分析； 大量“拷贝”。引发思考 回归病历的真正意义：医疗！教学！科研！ 减少病历的附加意义：付费凭证、举证证据。 提高病历质控的依从性：贴近临床、提供服务。1.内涵质量 2.病情及诊疗 过程1.实行病种付 费 2.取消举证倒 置1.规范标准 2.强化培训 3.系统服务三、当前病历质控特点 补短板： 提高病历书写能力 提高质控监管效率（一）质量管理的三级网络个人科室院级强调自我管理； 建立监督机制，形成协调
6、约束机制； 是全员参与质量管理、全过程质量管理的基础强化组织管理；职责分明； 落实各项核心制度；优化流程； 现行体制下的、有效的、关键的管理院级 质量管理委员会形式； 对医院质量进行分析、研究、决策、组织实施等（二）了解病历的特点在规定的时间 作规定的动作医疗团队工作 同一系统体现书写形式统一 语言表达规范时限性动态性使用性及时、准确真实、客观完整、规范（三）强化病历过程管理 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规 强调过程管理，杜绝“木已成舟”（四）质控重点环节管理 手术是外科疾病诊疗的重要手段； 手术不是外科治疗疾病的目的； 手术是集体作业，体现团队精神；
7、学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和并发症是客观存在的； 手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。 手术核查表（五）影响手术质量的因素 诊断 适应症选择（基础疾病） 手术时机 麻醉 手术方式 手术技巧 局部和整体 感染 出血（六）加强培训-把复杂的事情简单化 做：把所写的做出来 记：把所做的记下来 写：把所想的写出来（七）掌握标准 病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历质量要点： 信息准确（一般信息、诊疗信息） 书写规范（语言、格式、流程） 制度落实（形式内涵质量） 体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等） 加强对打病历拷贝、粘贴的监管 评价
8、的视角：法律性+学术性（八）病历质量评分表 2009年卫生部全国三级医院质量评比检查 表从单项否决项看质控u六个时限项目 无入院记录，入院记录未在入院24小时内完成； 首程未在入院8小时内完成； 上级医师首次查房未在入院48小时内完成； 有创检查、操作记录未在24小时内完成； 出院记录未在出院后24小时内完成； 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。u六个质量控制项目 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。从评分标准看质控入院记录25分 病程记录40分出院记录
9、10分病页首项5分知情同意10分医嘱单辅助检查5分病历书写5分从问题上看质控 客观因素： 书写量大； 标准不熟悉； 法规不熟悉； 主观因素： 不依从； 犯错误成本低； 信息不公开；通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的，体 现临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力，反映临床经验积累过程 。寻求有效的管理办法 加强培训（岗前、岗位上）； 提供服务（系统支持、指导手册）； 信息透明； 责任分明（奖惩）、层层管理； 加强监管。（九）待解决问题-释义 书写要求实施细则： 一页修改几处？ 手写和机打混合不可避免； 本人书写过程中的修改； 上级医师的修改；（九）待解决问题-释义 内容质
10、量要求 鉴别诊断； 疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意 见；（十）关注医疗损害责任 医疗损害责任核心内容： 承担责任 患者有损害、医务人员有过错； 应告知（书面）未告知，造成损害； 未尽到义务，造成损害； 推定过错（有损害） 违反法律、行政法规、规章制度、诊疗规范； 隐匿、拒绝提供病历资料； 伪造、篡改、销毁病历资料。（十）关注医疗损害责任 规避医疗损害责任的关键： 遵守法律、规章制度、诊疗规范； 履行知情告知义务；尊重知情同意权利； 尽职尽责；合理施治； 如实记录病历，妥善保管资料； 保护患者隐私，避免造成损失； 适用正规渠道的医疗用品。结束语 医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不 可预见性、人类认识能力的有限性和医疗 技术的局限性等，决定了医疗行为是有别 于其他行业的具有高风险的行为。 “病历是法律文书”，只是理想境界，事 实上做不到。
