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1、临床诊断思维的若干问题海医附院海医附院 朱燕朱燕“临床医学, 首重诊断”，而诊断之 给出是需要通过医生的思维的, 因为诊 断是思维的产物。一个再高明的医生, 只要失去了思维活力, 他是说不出什么( 好的) 诊断来的。有学者分析统计, 误诊 与不正确思维有关的占40%,因临床思 维错误所导致误诊误治的纠纷则占58.8 %，误诊病例中有70%以上主要是临床 医生思维方法不当造成的,因此, 我们应 当加强对临床医师诊断思维能力的培养人类思维大体上分作3 类: 形象思维、抽象 思维与灵感思维。形象思维又称直感思维, 抽 象思维又叫理论思维、逻辑思维, 而灵感思维 则是一种潜意识思维, 俗称“顿悟”,
2、在医生的疾 病诊断活动中都有所展现。一般说来, 最早使 用到的是形象思维, 继而是抽象思维, 并一直行 使到包括疾病因素、社会因素、心理因素在内 的个体性诊断的确立, 故其为诊断思维中的主 体思维, 而灵感思维则常于思路闭塞时出现。 临床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程 中所采用的推理和逻辑方法, 正确的临床思维 是理论和经验在具体病人身上的结合 一、概述诊断思维是指临床医师在医学实践 和临床医疗以及医学研究中, 通过医务人员的感觉、知觉和表象等在就医者疾 病与健康的感性认识基础上, 经过思考、概括反映的理性认识二、临床医学诊断思维特性 1. 个体性虽然疾病有其共同特征和规律, 但它在每
3、一个患者身上的具体表现都常常有特殊的个体性, 事实上, 没有两个表现完全相同的病人2. 动态性医护人员的临床思维不是一次完成的, 而 是反复观察、反复思考、反复验证的动态过程, 随着病程的发展, 可能要改变或增加诊断二、临床医学诊断思维特性3. 时间性医护人员的临床工作, 涉及对危重病人的救死 扶伤, 时间就是生命, 紧迫性高, 有时必须在资料 不完全的情况下迅速做出决断, 这就决定了临床思 维有极灵敏、快速的思考反应能力4. 医患互动性在临床医疗活动中, 似乎医护人员是认识的主 体, 患者是认识和行动的客体, 但是患者是有主观 能动性的人, 他的体验,叙述的选择性、准确性都 有主体意识, 而
4、且会影响诊断的是否及时、正确。 因此, 必须正确辩证的认识患者的主体性和客体性 及医患之间的互动性三、临床决策l临床工作：认识疾病-去除疾病（诊断） （治疗）l临床决策(Clinical decision making ，CDM )医生在临床工作中做出明确诊断，并据 此给与有效的处理的思维过程l临床决策存在于医生的整个医疗工作中医生在医疗工作中l加强决策思维的训练l不断提高决策思维的能力l对决策思维活动的规律进行反思和整理，将 之转化为程序，提到方法学的高度l决策树(决策思维的书面表达形式）将决策思维在一定程度上予以具体化和规格 化l美国于1979年成立医学决策学会现代CDM的特性l逻辑性l经
5、验性如何进行决策思维?l What Why How目的是制定出最佳方案诊断决策思维过程l诊断程序：病史+物理检查常规实验 室检查一般辅助检查特殊检查l如能确定诊断则下一步无需继续CDM面临的问题1、疾病的正确诊断及有效治疗医疗技术的专门化高新技术的大量应用2、疾病的复杂性交叉性多样性多变性3、医疗费用的急剧增加4、伦理和道德因素5、病人及家属的合法参加四、诊 断 步 骤1、调查研究，收集资料手段：问诊体格检查辅助检查要求：真实性系统性完整性 诊 断 步 骤2、归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断归纳临床特点四、诊 断 步
6、骤3、验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗五、临床诊断思维的两大要素l临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体 检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法l科学思维：对实践获得的资料整理加工、分 析综合的过程六、临床诊断思维的要点l从解剖的观点，有何结构异常？l从生理的观点，有何功能改变？l从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的 可能性l考虑几个可能致病的原因l考虑病情的轻重，勿放过严重情况l提出12个特殊的假说l检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体 征l寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断l缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性l提出进一步检查及处理措施七、临床诊断思
7、维的基本原则l整体性原则人体的结构与功能 局部与整体机体内环境与外环境l具体性原则l动态性原则l安全原则 安全原则l实事求是原则l简化思维程序原则l“一元化”原则l用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l治疗首先考虑可治性疾病的原则l诊断首先考虑器质性疾病的原则八、常用的诊断思维方法l类比诊断法 经验性l假设诊断法 主要疾病特点l演铎诊断法 诊断标准(大前提)患者的临床征象(小前提)l除外诊断法 肯定征 否定征 l层次诊断法 病变部位 病变性质 病因确 定九、临床诊断的种类l直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断l排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现
8、不符合之处， 予以排除l鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别l诊断依据 必要征、充足征、可能征、否定征十、临床诊断的内容与格式l病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病l病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不 全心脏扩大l病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）l并发症： 房颤l伴发症： 肠蛔虫l合并症十一、临床误诊原因l病史资料不完整、准确l观察不细致l检验结果有误差l先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验l症状、体征不明显l伪病临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出 症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热 待查、腹泻待查、黄疸待查、
9、血尿待诊等，尽量根据 收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能 性的大小排列，反映诊断的倾向性如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症 待排除临床病例1l25岁，男。突起畏寒，持续高热2天，PE：结 膜充血，全身有散在性皮疹，双腋下及腹股 沟淋巴结明显肿大压痛，肝肋下2.5cm,脾肋下 1.5cm 。再次体检发现左腋后皮肤有焦痂血常规：白细胞2109/L，有核左移 起病前3周内有野外接触鼠类活动史外斐氏反应 病人单份血清对变形杆菌OXk 凝集效价在1：160以上或早晚期双份血清 效价呈 本病特点1、青年男性 2、急性起病，持续高热 3、起病前3周内有野外接触鼠类活动史 4、PE：结膜充血，
10、有皮疹，淋巴结肿大，肝脾 肿大，左腋后皮肤有焦痂 5、血常规：白细胞低，有核左移 6、外斐氏反应阳性 鉴别诊断 （一）伤寒：起病徐缓，表情淡漠，有少数玫瑰疹，无 焦痂溃疡，血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应阳 性，外斐氏反应阴性 （二）斑疹伤寒：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴 结肿大，外斐氏反应OX19阳性，OXk阴性，普氏或摩 氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性 （三）钩端螺旋体病：腓肠肌痛疼明显，无焦痂、溃疡 及皮疹。血片中可找到钩端螺旋体。钩端螺旋体补 体结合试验阳和乳胶凝集试验阳性 （四）炭疽：有牲畜接触史，病变多见于外露部位，毒 血症状轻，无皮疹，血象白细胞总数多增高，取分 泌物可查
11、及炭疽杆菌，外斐氏反应阴性临床病例2患者，男，60岁，反复咳嗽咳痰20年，活动 性气促5年，双下肢浮肿1年，加重10天。患者于 20年前出现咳嗽咳痰。此后每当受凉及劳累后即 复发，尤以冬季为甚。近5年来出现活动性气促 ，近1年来咳嗽加重，并出现活动后心慌，气短 ，下肢浮肿，伴腹胀，少尿，夜间不能平卧，经 治疗后好转。10天前感冒后上述症状加重，经治 疗效果不佳。体检：端坐位，神清。唇绀，颈静 脉怒张，桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊过清音， 双下肺可闻及湿性罗音。心率120次/分 ， P2A2,三间瓣区闻及收缩期杂音，双下肢凹陷性 水肿诊断思维路线第一步：提出主要症状 慢性咳嗽咳痰第二步：假设诊断法
12、 运用概率论考虑 慢性支气管炎支气管哮喘肺癌心血管疾病消化系统疾病第三步： 演铎诊断法 诊断标准(大前提)患者的临床征象(小前提 )支持点不支持点初步印象 第四步：如何确诊？提出进一步诊断措施特异性依据确诊第五步：疾病的发生发展从病理解剖生理角 度慢性阻塞性肺气肿 依据 气促 桶状胸确诊 影像学 肺功能慢性肺源性心脏病 依据 心肺结构功能改变呼衰 心衰 确诊 影像学 肺功能 血气分析第六步：检验一元化原则完整诊断的要求诊断 慢性支气管炎单纯型急性发作期慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病呼吸衰竭，心力衰竭 第七步：进一步检查 局部与整体 病理生理与功能临床病例3l层次分析法l 病变部位 病变性质
13、病因确定 病理生 理及功能确定l临床资料特点l1 男性，28岁，突然起病，发病前有受寒史；l2 突发寒战、高热、胸痛。咳嗽、咳铁锈色痰 ；l3 查体40，口角疱疹，唇绀，呼吸28次/分， 右肺语颤增强，呼吸音降低，可闻及支气管呼 吸音和少许湿罗音；l4 血白细胞和中性粒细胞明显升高；痰涂片见 成对阳性球菌胸部线示右肺上叶实变，血气： PaO250mmHg,SaO280%l病例分析思维步走骤l第一步：病变部位及性质？l 运用类比诊断法或假设诊断法l 肺炎l l 大叶性肺炎l 依据l第二步：病因确定l 感染性 细菌性l l 病原体 阳性球菌l l 确诊 痰培养l第三步：病理生理及功能确定l 低氧血症 依据l第四步：提出完整诊断l 肺炎球菌肺炎l 右肺上叶肺炎l 低氧血症l第五步：进一步处理
